Verbeterde zorg na een beroerte in 'stroke unit'

De behandeling van beroerten laat nog veel te wensen over. Invoering van speciale stroke units kan het aantal sterfgevallen jaarlijks met eenvijfde doen dalen.

AMSTERDAM, 14 AUG. De eerste keer was in juli 1995. “We waren bij ons zomerhuisje. Ik wilde wat uit de auto pakken. Opeens voelde ik een soort tinteling in mijn linkerbovenarm. Dat ging door naar mijn benen en mijn hoofd. Ik wilde een stap opzij zetten, maar dat ging niet. Ik kon nog praten, maar moeilijk. Mijn mondhoek zakte weg.” Haar vriend bracht deze nu 51-jarige Amsterdamse vrouw naar het ziekenhuis, waar bleek dat ze een hersenbloeding had gehad, veroorzaakt door veel te hoge bloeddruk. Een maand verbleef ze in het Academisch Medisch Centrum (AMC). Een jaar later kreeg ze een tweede, lichtere hersenbloeding, waarvoor ze enkele dagen werd opgenomen. Praten gaat nu goed, maar ze is arbeidsongeschikt verklaard, ze kan haar linkerarm nog altijd nauwelijks gebruiken.

Mensen die een beroerte hebben gehad houden daar vaak hun verdere leven last van. Soms meer dan nodig, bleek eind vorig jaar uit een rapport van het NIVEL, het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Patiënten liggen na een beroerte vaak drie tot vier maanden in het ziekenhuis, terwijl een à twee weken medisch gezien zou volstaan. Oorzaak: plaatsgebrek in de verpleeghuizen of thuiszorg die niet voorhanden is. Tijdens de wachttijd krijgen de patiënten weinig of geen revalidatie, terwijl dat hun herstel zou bevorderen. Doordat zij wel een bed bezet houden, is voor nieuwe gevallen vaak geen plaats, waardoor een huisarts bij verschillende ziekenhuizen met 'beroerten' moet gaan 'leuren'.

Ook in andere opzichten laat de behandeling te wensen over, blijkt uit het NIVEL-onderzoek. In circa eenderde van de gevallen besluit een huisarts de patiënt niet naar een ziekenhuis door te verwijzen terwijl dat voor een goede diagnose wel noodzakelijk is. Dit blijkt vooral hoogbejaarde patiënten te overkomen. Bij opgenomen patiënten blijft soms de CT-scan achterwege, de manier om vast te stellen of de patiënt een hersenbloeding dan wel een (minder ernstig) herseninfarct heeft gehad. Dit zou volgens het NIVEL een vast onderdeel van de procedure moeten zijn. Sinds twee jaar zijn er richtlijnen, opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, maar in hoeverre ziekenhuizen deze naleven is nog niet onderzocht.

Uit Engels onderzoek blijkt dat patiënten met een beroerte veel baat hebben bij een stroke unit, een speciale afdeling waar de patiënt volgens vaste protocollen wordt behandeld door een team van een neuroloog, revalidatie-arts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker en gespecialiseerde verpleegkundigen. Onder patiënten van een stroke unit is de sterfte een jaar na de beroerte 20 procent lager dan onder patiënten die de traditionele behandeling hebben ondergaan. Ook komen 20 tot 30 procent minder patiënten in een verpleeghuis terecht. Zij die daar wel heengaan, hoeven er minder lang te blijven.

Idealiter is stroke unit deel van een zogenoemde stroke service, een samenwerkingsverband van ziekenhuis, verpleeg- en verzorgingshuizen, revalidatiecentra en thuiszorginstellingen, dat erop gericht is de patiënt zo kort mogelijk in het ziekenhuis te houden, snel te laten revalideren en gauw naar huis te laten gaan.

Stroke unit en stroke service zijn in Nederland bezig aan een versnipperde opmars. Verspreid over het land zijn er ten minste 56 projecten om de behandeling van patiënten met een beroerte te verbeteren, constateert het NIVEL. Probleem is dat elk ziekenhuis zijn eigen weg gaat, zodat op verschillende plaatsen tegelijk het wiel wordt uitgevonden. De meeste projecten worden uit eigen middelen betaald en niet geëvalueerd.

Het verst is Amsterdam, met sinds april 1996 een stroke service voor Amsterdam Zuid-Oost en Diemen. Het AMC werkt hiervoor samen met huisartsen in de regio, twee verpleeghuizen, een verzorgingshuis, de thuiszorg en ZiZo, de vereniging van zorgaanbieders in Amsterdam Zuid-Oost. Alle instellingen geven de garantie dat zij patiënten die een beroerte hebben gehad onmiddellijk opnemen dan wel aannemen als cliënt. Hiertoe worden permanent bedden en personeel vrijgehouden. Een 'circuitmanager' begeleidt elke transfer van de patiënt, van de huisarts tot en met de thuiszorg aan het einde.

Onafhankelijk van Amsterdam begon het Academisch Ziekenhuis in Groningen anderhalf jaar geleden met een stroke unit van tien bedden. Ook kwam er een stroke care unit, waar patiënten die een beroerte hebben gehad de eerste 48 uur continu worden bewaakt, en werden afspraken met verpleeghuizen gemaakt. “De winst van de stroke unit is het voorkomen van complicaties, het snel behandelen daarvan, vroege revalidatie en het vroeg informeren van de familie en de mantelzorg”, aldus J. de Keyser, hoofd neurologie van het ziekenhuis. De ligduur voor patiënten met een beroerte liep in Groningen terug van drie tot vier maanden naar gemiddeld tien dagen.

Ook het Amsterdamse project is een succes. De wachtlijsten voor patiënten met een beroerte verdwenen, de ligduur in het AMC werd verkort van gemiddeld 25 tot 15 dagen. “Soms moeten ze nog even wachten”, zegt A. Eijsbroek, hoofdverpleegkundige op de afdeling neurologie. “Maar het gaat nu om dagen in plaats van weken.” Dankzij de protocollen verbeterde ook de informatievoorziening aan de patiënt, iets waarover veel werd geklaagd. En het contact tussen de instellingen verloopt veel soepeler, zegt I. Schmidt, medisch maatschappelijk werkster bij neurologie.

Om een een begin van harmonisatie te bewerkstelligen heeft het ministerie van Volksgezondheid onlangs een subsidie van drie miljoen gulden toegekend voor drie nieuwe projecten in Nijmegen, Delft en Heemstede. Deze zullen goed worden gedocumenteerd, zodat andere ziekenhuizen er hun voordeel mee kunnen doen. Bij het Amsterdamse project is dit overigens ook al gebeurd.

Kader:

Jaarlijks krijgen ongeveer 26.000 personen een beroerte of CVA (cerebrovasculair accident). Van deze patiënten overlijdt in het eerste jaar ongeveer dertig procent. CVA's zijn verantwoordelijk voor tien procent van de sterfgevallen in Nederland. Sinds 1987 is dit aantal min of meer stabiel.

Een CVA betreft in 80 procent van de gevallen een herseninfarct, waarbij een slagader dichtslibt, en in de overige gevallen een hersenbloeding, veroorzaakt door een geknapt bloedvat.

De belangrijkste symptomen zijn een halfzijdig doof gevoel of gevoelloosheid, gedeeltelijke verlamming van een arm en niet meer kunnen praten.

Een beroerte leidt vrijwel altijd tot bewegingsstoornissen, taalstoornissen en psycho-sociale problemen. CVA komt bij vrouwen iets vaker voor dan bij mannen en het merendeel van de patiënten is 65 jaar of ouder.

De totale kosten van medische zorg voor beroerten bedroegen in 1991 ruim 1,8 miljard gulden, vier procent van de totale kosten voor de gezondheidszorg in dat jaar. Verwacht wordt dat deze kosten door de toenemende vergrijzing in 2010 met 30 procent zullen zijn gestegen.