Enge mensen; De toekomst van tbs staat ter discussie

De tbs-inrichtingen worden steeds groter, de wachtlijsten langer, de kosten hoger. Ambtenaren van Justitie stellen nu voor om de 'terbeschikkingstelling' af te schaffen. Tbs is te duur, en misschien helemaal niet zo effectief. 'Onze benadering valt onder verpleging, maar het is pure dwang.'

Afschaffen, zegt de ambtelijke top van Justitie in een notitie aan de informateurs. Weg met de tbs. Het is te duur. Waar hebben de topambtenaren het precies over? Cijfers of mensen?

In de hal van tbs-inrichting Oldenkotte in Rekken wordt geschreeuwd. Sandra Holmans, directiesecretaresse, loopt erheen. “Maak jij zo'n herrie”, vraagt ze een oudere man, maatschappelijk werker van de kliniek. De man wijst naar een verpleegkundige en een patiënt, verderop in de gang. Hij zegt: “Even een tbs-gestelde overeind gezet, er ging iets niet helemaal goed in de begeleiding. Je moet jonge collega's een beetje helpen, toch?”

Via de lichtkrant, onder de balie van de portier, worden de medewerkers van Oldenkotte opgeroepen deze middag te vergaderen over het ziekteverzuim. Dat ligt nu op bijna tien procent. Soms is het wat lager, maar na ieder ernstig incident stijgt het. En incidenten waren er, het afgelopen jaar: twee keer werden personeelsleden gegijzeld door patiënten, elf patiënten kwamen niet terug van verlof maar werden later aangehouden, begin april ontsnapten drie tbs'ers uit de kliniek, één patiënt bleef weg na verlof en is sinds een maand spoorloos, en kort geleden werd een verpleegkundige ontslagen omdat ze een verhouding had met een patiënt.

“Je krijgt steeds méér incidenten”, zegt medisch directeur Frans Que van Oldenkotte, “als je in korte tijd zoveel nieuwe mensen moet aannemen.” Oldenkotte groeide sinds begin jaren negentig van vijftig naar honderdvijftien tbs-plaatsen. In minder dan twee jaar werden ruim honderd nieuwe medewerkers aangenomen; in totaal werken er nu driehonderd verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en therapeuten.

De directeuren en therapeuten van de tbs-inrichtingen in Nederland voelen zich opgejaagd, zeggen ze. Niet omdat ze hun werk slecht doen, vinden ze zelf. Misschien juist omdat ze het zo goed doen, en omdat de rechters dat weten. Die leggen steeds vaker terbeschikkingstelling op: in 1993 waren er ruim honderd tbs-vonnissen, in 1996 waren dat er al bijna twee keer zoveel (over 1997 heeft het ministerie van Justitie nog geen cijfers door een “werkachterstand”).

Tbs is bedoeld voor mensen die een ernstig misdrijf hebben gepleegd, maar die na psychologisch en psychiatrisch onderzoek niet of verminderd toerekeningsvatbaar worden verklaard. De rechter gaat er vanuit dat ze na een gevangenisstraf nog steeds gevaarlijk zijn. Ze moeten in een tbs-inrichting worden behandeld. Zolang er nog gevaar is voor recidive verlengt de rechter de opgelegde tbs-tijd.

In tien jaar werd het aantal beschikbare bedden in tbs-klinieken verdubbeld, er zijn er nu 870. Dat is nog steeds te weinig: het aantal gevangenen dat wacht op een tbs-plek is in die tijd bijna verzesvoudigd: 175 nu.

Politici en beleidsmakers op de ministeries vinden nu: de tbs duurt te lang, gemiddeld zeven jaar, en kost te veel geld (dit jaar 236,4 miloen gulden, waarvan tachtig procent wordt betaald uit de AWBZ van Volksgezondheid). Dat moet anders. Topambtenaren van Justitie adviseerden de kabinetsinformateurs om de tbs-maatregel af te schaffen. Dat zou een bezuiniging opleveren van vijftig miljoen gulden.

Niet bekend

Hun inrichtingen zijn te afhankelijk van politieke beslissingen, vinden veel tbs-directeuren. En hoe die uitvallen, wordt te sterk beïnvloed door wat 'de mensen' willen horen. Directeur Que van Oldenkotte: “Tbs is de laatste jaren een hot item, het ligt politiek gevoelig. Je kunt ermee scoren. Politici spelen in op gevoelens van angst, want tbs'ers zijn enge mensen, zeggen ze.” En die enge mensen hebben een eigen kamer met douche en wc, ze worden vertroeteld met wat er maar aan therapieën te bedenken is. Er is een zwembad voor ze, een fitnessruimte, soms een sauna. Vergelijk dat, voor groot publiek, met een verpleeghuis - vier of meer oude, zieke mensen op één kamer met minimale verzorging, mensen die nooit een ernstig misdrijf hebben gepleegd - en roep schande!

Volgens Que is er op het ministerie van Justitie ook nog eens een voortdurende strijd aan de gang tussen ambtenaren die vinden dat tbs-klinieken in de eerste plaats psychiatrische ziekenhuizen zijn (tachtig procent van de kosten wordt betaald uit de AWBZ van Volksgezondheid) en ambtenaren die vinden dat het gevangenissen zijn, en de behandeling die erbij komt is luxe. Que: “Die laatste stroming begint de overhand te krijgen. Die vindt beheersen belangrijker dan behandelen.”

Tbs-directeuren, psychiaters die bij de behandeling of advies daarover betrokken zijn, hoogleraren psychiatrie of strafrecht die over de tbs hebben gepubliceerd - ze leggen graag uit waarom de tbs een mooi, bijzonder systeem is. Andere landen zijn er jaloers op, zeggen ze. Alleen Nederland beschermt zijn burgers zo zorgvuldig, zo humaan, tegen gevaarlijke gekken. En al heel lang: de tbs bestaat vanaf 1928. België, Zwitserland, Noorwegen en Groot-Brittannië hebben plannen om het Nederlandse systeem over te nemen.

“Ik weet geen betere waarborg voor de veiligheid van de maatschappij”, zegt Dick Raes, hoogleraar forensische psychiatrie aan de VU en directeur van het dr. F. S. Meijersinstituut in Utrecht, de inrichting die tbs-gestelden onderzoekt en beslist waar ze worden behandeld.

Sven Leeuwenstein, directeur van de Mesdagkliniek: “Ik vind: het niveau van je beschaving blijkt uit hoe je omgaat met je bejaarden, je geestelijk gestoorden en je gevangenen.”

“In Amerika wachten deze mensen op hun doodvonnis”, zegt hoogleraar strafrecht in Utrecht prof. mr. C. Kelk. “Wij proberen wat met ze. Natuurlijk tart het systeem ook mijn vergeldingsgevoel, het gaat om mensen die vreselijke dingen hebben gedaan. Maar je denkt toch niet dat iemand een lustmoord pleegt om op een kamer te komen met een kanariepietje en een sauna? Er is sprake van scheefgroei, psychische wantoestanden. Dat moet gerepareerd worden.”

Maar de overtuiging dat gestoorde criminelen behandeld en niet bijvoorbeeld levenslang gestraft moeten worden, is misschien een achterhaald ideaal geworden. De tbs-directeuren en psychiaters zien het om zich heen: geweldsdelicten trekken steeds meer aandacht, en de uitbraak van een tbs-patiënt is groter nieuws dan een paar jaar geleden. Een gevaarlijke gek vinden de meeste mensen enger dan een gevaarlijke crimineel die geestelijk in orde is. Directeur Cees Hesse van inrichting Hoeve Boschoord, de kliniek waar zwakbegaafde tbs-gestelden worden behandeld, vertelt dat hij kort geleden zomaar werd gebeld door een journalist: is er vandaag nog iemand ontsnapt bij jullie? “Ik schrok daar erg van.”

Ontsnappingen uit de kliniek zijn spektakel. Maar wat in iedere inrichting voorkomt en nauwelijks opvalt: dat patiënten niet terugkomen van verlof. De meesten melden zich na enige tijd toch weer, of ze worden aangehouden. Niet altijd: in de Grote Beek bijvoorbeeld is een vrouw nu al ruim een jaar weg, een andere vrouw zo'n tien maanden. “Van één van hen vermoeden we dat ze in de drugsscene en prostitutie is teruggekeerd”, zegt Hajo Kuperus, hoofd behandelzaken van de Grote Beek. Van rijksinrichting Veldzicht is een patiënt sinds 1996 spoorloos. De Mesdagkliniek in Groningen mist er nog twee, Hoeve Bosschoord één.

Voor het raam van de werkkamer van Sven Leeuwenstein, directeur van de Mesdagkliniek, wordt een nieuw hek geplaatst. Het gevolg van de uitbraak, oktober vorig jaar, van twee zware criminelen: Koos van Tamelen en Stefan Kröger. Kröger, die na zijn ontsnapping in België werd opgepakt, hing zich vorige week op in zijn cel in Antwerpen. Leeuwenstein: “Bij iedere ontsnapping roept de vox populi: zet die jongens tegen de muur. Zelfs van redelijk ontwikkelde mensen hoor ik dat nu. De kennis over tbs is gering. Een universitair docent, een socioloog, zei laatst: ze kunnen dat geld beter gebruiken om wegen veiliger te maken, daar red je meer potentiële slachtoffers mee dan met tbs.”

Directeur Que van Oldenkotte: “We zijn drie jaar bezig geweest om in Almelo een huis te openen voor een resocialisatie-project. Op een voorlichtingsavond werd ik bedreigd door buurtbewoners. Uiteindelijk wilde de gemeente niet meer meewerken. Verzet van de buurt maken we steeds vaker mee, het wordt agressiever.”

Algemene psychiatrische ziekenhuizen waren nooit erg toeschietelijk in het overnemen van uitbehandelde tbs-gestelden - patiënten die na een paar jaar geen strenge bewaking, maar nog wel verzorging en behandeling nodig hebben. Therapeuten en verpleegkundigen in die instellingen vinden ex-tbs'ers lastig, ze zijn bang voor ze. Volgens directeuren van tbs-klinieken is het de laatste jaren bijna onmogelijk geworden om een plek buiten de tbs-inrichting te vinden voor deze patiënten. Daar zit, zeggen ze, het grootste probleem van de tbs: de boel loopt vast. De duur van de tbs-behandeling kan jaren korter, zeggen tbs-directeuren, maar dan moet er doorstroming zijn. Hajo Kuperus, hoofd behandelzaken van De Grote Beek: “Op dit moment zouden wij van de 108 patiënten er zo'n twaalf tot vijftien kunnen ontslaan, maar er is nergens plek voor hen.”

“Het is een heidens karwei, je moet bedelen om je patiënten uitgeplaatst te krijgen”, zegt directeur Dick Oppedijk van Veldzicht. Tbs'ers hebben een stigma, maar de instellingen vergeten, vindt Oppedijk, dat de tbs-inrichtingen opdraaien voor wat gewone klinieken laten liggen. “Volksgezondheid heeft bezuinigd, de instellingen zijn kleiner geworden. Ik ben ervan overtuigd dat daardoor meer chronisch psychiatrische patiënten op straat zwerven en met justitie in aanraking komen. Justitie en volksgezondheid zijn communicerende vaten.”

Volgens directeur Cees Hesse van Hoeve Boschoord uiten de gewone psychiatrische instellingen, met de tijdgeest mee, nu makkelijker hun bezwaren tegen tbs-gestelden. “Ik hoor het vaker van bijvoorbeeld maatschappelijk werkers: 'is het een tbs'er voor wie een plek nodig is?' Dan ligt het opeens moeilijk.”

Maar het is meer dan alleen onwil bij gewone instellingen voor psychiatrie, zegt Frank Kortmann, hoogleraar psychiatrie in Nijmegen. Door veranderde wetgeving, waarin de rechtspositie van psychiatrische patiënten beter werd geregeld, kunnen ze moeilijke patiënten die discipline en dwang nodig hebben, minder goed behandelen. Die dwang en discipline mogen nauwelijks nog.

Er is ernstige bezinning nodig over hoe het nu verder moet met de tbs'', zegt hoogleraar Kortmann. Hij was in de jaren zeventig psychiater in de Mesdagkliniek, nu is hij lid van de Centrale Raad voor de Strafrechttoepassing tbs (een raad die de minister van Justitie adviseert en toezicht houdt op de tbs) en hij is adviseur van de ambtelijke werkgroep die in juli een onderzoek publiceert over de tbs-behandeling. Een onderzoek waarover bijna iedere tbs-directeur zich nu zorgen maakt: het onderzoek werd geleid door het ministerie van Financiën. Dat betekent bijna zeker: bezuinigen.

Kortmann: “Ieder jaar zijn er weer méér mensen die een plek nodig hebben, en ieder jaar komen er bedden en nieuwe klinieken bij, en de behandeling duurt langer en langer. Dat kan zo niet doorgaan.”

Politici die met tbs willen scoren, een bevolking die misschien wat intoleranter wordt, psychiatrische ziekenhuizen die niet willen meewerken - maar is het alleen dáárdoor dat de tbs dreigt vast te lopen?

Wat is er te zeggen over de behandeling, de klinieken, het systeem zelf?

Zes jaar geleden pleitte Dirk van der Landen, advocaat en hoogleraar economisch strafrecht in Tilburg, in zijn proefschrift voor afschaffing van de tbs. Hij vond, en dat vindt hij nog steeds, de tbs een “loterij”. Van der Landen: “Of je in een tbs-kliniek komt of gestoord in de gevangenis zit, hangt af van wie je tegenkomt: welke advocaat, rechter-commissaris, officier van justitie. De één laat onderzoeken of je toerekeningsvatbaar bent, de ander niet. En als je in dat circuit zit, is er altijd wel íets met je.” Van der Landen vindt dat tbs-gestelden ten onrechte zwaarder worden gestraft dan gewone gevangenen: vaak moeten ze eerst naar de gevangenis, pas daarna begint de tbs - voor onbepaalde tijd.

De tbs-behandelaren waren woedend: de tbs afschaffen was 'inhumaan'. Een loterij? Onzin.

Nu is er een tbs-directeur, Dick Oppedijk van Veldzicht, die ook vindt dat er een “toevalsfactor” is die bepaalt of je tbs opgelegd krijgt of niet: wie is je advocaat, rechter-commissaris, officier van justitie. Hij noemt het ook “rechtspositioneel niet fraai” dat tbs-gestelden langer vast zitten dan zware criminelen in gewone gevangenissen.

En er was een opiniestuk, twee maanden geleden, van Yvonne van den Berg, hoofd behandelzaken van de Pompekliniek. Iemand uit een tbs-kliniek zelf die schreef dat het toch moeilijk uit te leggen was, dat in verpleeghuizen oude, onschuldige mensen een kamer moeten delen terwijl tbs-patiënten een eigen kamer hebben, stereo-installaties, computers, zwembad in de buurt en “video-apparatuur voor de dramatherapie”.

In een gesprek met deze krant zegt ze: “We behandelen uit angst. Daarom pompen we er zoveel geld in, alsof we behandelen vanuit een grote toverdoos. Eindeloos geld, eindeloos uitbreiden. Maar laten we ons wel afvragen of het zinnig is.” En zinnig is het nauwelijks, vindt ze. Veel tbs-gestelden verzetten zich tegen behandeling, en pas buiten de kliniek beseffen ze dat er iets met ze aan de hand is. Haar voorstel: de tbs afschaffen. En wie behandeling wil om een beter leven te krijgen na de straf, moet ernaar 'solliciteren', dan komt een therapeut langs in de gevangenis. Wie niet wil, wordt niet behandeld.

De tbs-directies en psychiaters reageerden eensgezind: een onzinnig voorstel. Je kunt van een tbs-veroordeelde niet verwachten dat hij zelf om behandeling vraagt, zegt Dick Raes van het Meijersinstituut: “Dan doe je een beroep op dat deel van hem dat hij juist niet beheerst.” En wat doe je dan met al die gevaarlijke gestoorden die niet willen? Laat je die vrij na hun gevangenisstraf?

Maar de tbs-behandelaren en directeuren geven toe: het ís niet makkelijk om patiënten te motiveren, en er móet misschien ook wel wat veranderen in de kliniek zelf.

In de Pompekliniek in Nijmegen wordt gewerkt met “lichte dreiging”, vertelt directeur Jos Poelmann. “We zeggen: straks moeten we over je adviseren, over verlenging. Deelname is verplicht, anders volgt afzondering. We proberen de motivatie op te voeren door middel van dwangbehandeling. We noemen het alleen geen dwang want dat is bij wet verboden. Dwangverpleging mag wel, dus valt onze benadering onder verpleging, maar het is pure dwang.”

Hjalmar van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie in Nijmegen en adviseur van de minister van Justitie, zegt dat hij nog niet weet wat de uitkomst zal zijn van het ambtelijke onderzoek over de toekomst van de tbs. Maar hij weet wel wat het ministerie wil: de tbs moet korter en goedkoper. Tbs-behandelaren moeten specifiekere methodes gaan gebruiken, gericht op symptoombestrijding. Bij psychotici bijvoorbeeld: meteen pillen geven, en dat lang volhouden. “Een psychoticus heeft niets aan arbeidstherapie, sociotherapie of muziektherapie als hij niet eerst zijn pillen heeft gehad.” En de inrichtingen, vindt Van Marle, moeten “inkijk” toelaten, het waren te lang in zichzelf gekeerde bolwerkjes. Ze voerden hun eigen ideeën uit maar toetsten die nooit eens wetenschappelijk. “Daardoor zijn ze kwetsbaar. Ze kunnen zich niet verdedigen als er wordt geroepen: doe het anders, korter. Ze hebben niks om mee aan te tonen: het wérkt wat we doen.”

De directeuren weten het, zeggen ze. Dick Raes van het Meijersinstituut: “Het is nu nog zo dat we iedereen met ál onze deskundigheid gaan behandelen.” De klinieken doen hard hun best om dat te veranderen, efficiënter te werken. Er zit ook weinig anders op. “Heel goed hoor”, zegt directeur Leeuwenstein van de Mesdagkliniek, “dat er nu kritisch naar ons wordt gekeken. We moeten niet alles als een bedreiging ervaren.” De Mesdagkliniek maakt nu speciale, korte behandelmodules. Twee zijn er klaar: voor verslaafden en seksuele delinquenten. Veldzicht zoekt de oplossing in een “uniform behandelmodel”, alle hulpverleners moeten leren “dezelfde taal” te spreken. Het model wordt volgens directeur Oppedijk “tot op de millimeter nauwkeurig” afgesproken. “Het klinkt misschien aanmatigend, maar ik denk dat bij ons daardoor de consistentie, de samenhang groter is.”

De directie van Oldenkotte probeert de verpleegkundigen en therapeuten af te brengen van het idee dat ze alle tijd hebben voor hun behandeling. “De gedachte was: als een patiënt vandaag niet wil, dan volgende week maar.”

De tbs-behandelaars beginnen ook langzaam hun optimisme kwijt te raken, de overtuiging die ze koesterden van de jaren zestig en zeventig: dat iedereen te genezen is. Raes van het Meijersinstituut: “Er was geloof in het structureel kunnen veranderen van personen. Nu zijn we bescheidener geworden. Het worden geen modelburgers, recidivegevaar zal altijd aanwezig blijven. Maar we moeten niet vergeten dat van de langgestraften, niet-tbs'ers, zeventig tot tachtig procent recidiveert.” In de tbs ligt het recidivepercentage nu op twintig procent.

Het is uit het besef dat niet iedereen te veranderen is, maar vooral ook om te bezuinigen, dat begin volgend jaar de eerste tbs-afdeling wordt geopend voor langdurig verblijf, long stay in het jargon, voor chronische patiënten. Ze worden verpleegd, bewaakt, maar niet meer behandeld.

Er zijn tbs-psychiaters die er woedend en verdrietig over zijn: die mensen worden ópgegeven, en dat is onmenselijk. Directeur Oppedijk van Veldzicht, die de long stay-afdeling bij zijn kliniek krijgt, vindt die reacties “hypocriet”. “We hebben altijd mensen gehad die hier tot hun dood bleven. Wij hadden zelfs een tijd een eigen kerkhof. Dit is de harde werkelijkheid, en natuurlijk krijgen we dit regime omdat het goedkoper is.” (Een bed in de long stay kost 350 gulden per dag, een bed in de gewone tbs kost tussen de 600 en 1.000 gulden.)

Bijna iedere kliniek heeft nu een eigen wetenschappelijk onderzoeker in dienst. Maar samenwerking met andere klinieken, of met andere instellingen in de psychiatrie, komt moeizaam op gang. Hoofd behandelzaken van de Grote Beek in Eindhoven, Hajo Kuperus: “Klinieken zijn niet bereid hun autonomie op te geven en samen ten strijde te trekken: wat zijn de problemen en hoe pakken we die aan.”

Frans Que van Oldenkotte was dit voorjaar op het jaarlijkse psychiatriecongres. Het viel hem opnieuw op hoe weinig collega's er waren uit de tbs. “Er heerst misschien toch nog het idee dat ik vroeger zo duidelijk proefde: wij weten het beter, wat kunnen we nou nog van een ander leren?” Maar ook dat zal veranderen, zegt Que. Een groepje directeuren en psychiaters is vorig jaar met elkaar gaan klimmen in de Alpen. Komend najaar gaan ze twee weken naar Ethiopië. “Je hangt daar tegen die bergwand en praat over van alles, ook over werk. Dat helpt.”

    • Petra de Koning Margot Poll