'Doel van de geneeskunde raakt op achtergrond'; PROF. DR. A. QUERIDO HEEFT KRITIEK OP DE NEIGING ZIEKTEN IN GETALLEN UIT TE DRUKKEN

Prof.dr. A. Querido (85), emeritus hoogleraar interne geneeskunde in Leiden, is niet gelukkig met de ontwikkeling in de geneeskunde. Het onderzoek richt zich te veel op moleculen.

EIND VORIG JAAR stelden het ministerie van Volksgezondheid en het ministerie van Onderwijs de Queridoleerstoel in, voor een jaarlijks wisselende hoogleraar die de integratie van onderwijs, onderzoek en zorg bestudeert. Het zijn de drie poten onder de geneeskunde die in Nederland dikwijls op voet van oorlog met elkaar staan. De medische hoogleraar, die onderwijs aan studenten moet geven, topzorg moet verlenen en onderzoek moet doen, zou de integrerende factor moeten zijn. Querido: “Maar meestal doen ze het een of het ander, naar eigen inzicht. Dat is ook logisch, want het zijn in wezen drie verschillende beroepen.” Querido windt zich daar 15 jaar na zijn pensionering nog over op. Hij hoopt dat de gezondheidszorgsdiscussie ook tijdens de kabinetsformatie met duidelijker definities en doelstellingen wordt gevoerd dan tot nu toe gebruikelijk was.

De Queridoleerstoel werd ingesteld bij gelegenheid van de afronding van het Stimuleringsprogramma Geneeskundig Onderzoek (SGO). Querido baande als adviseur van de minister van Onderwijs en Wetenschappen de weg voor het SGO. Hij zat namens het ministerie in de begeleidingscommissie die een decenniumlang op eigenzinnige wijze (dat wil zeggen: top-down sturend) het geneeskundig onderzoek in de richting van de klinische praktijk en de behoefte van de patiënt dwong. Uit de evaluatie blijkt dat - vooral in vergelijking met onderzoekstimulerende projecten van de overheid op andere wetenschapsgebieden - het SGO met weinig geld veel heeft bereikt. Toch is Querido allerminst tevreden over de richting van de hoofdstroom van het medisch onderzoek.

Querido: “De Brit Thomas Lewis gaf in de jaren dertig in zijn prachtige boek Clinical Science een cruciale definitie van medisch onderzoek: 'The study of disease, to be effective, must begin as it must end with the disease itself, and that all the knowledge applicable to human disease must owe its inspiration, directly or indirectly, to intimate contact with the disease as it exists in living man.' Hij legde zo de aard en het doel van het patiëntgebonden onderzoek vastgelegd. Ander nuttig onderzoek bestaat er niet in de geneeskunde.”

Onderzoekers kijken nog steeds te weinig naar patiënten en hun ziekten?

De moleculaire richting die het medisch onderzoek 20 tot 30 jaar geleden is ingeslagen heeft de medische onderzoekers uit het ziekenhuis het laboratorium in gedreven. Hun werk heeft veel diagnostische technieken opgeleverd. De behandelende artsen hebben de mode om ziekte en herstel in getallen uit te drukken van hen overgenomen. Maar klinische betekenis heeft het vaak niet. Een voorbeeld uit de neurologie. Bij een patiëntenbespreking kunnen de neurologen tevreden vaststellen dat de met een test gemeten score van een patiënt van 45 naar 64 is gestegen. Maar mijn oud-collega neuroloog Van Gijn roept dan soms: 'De patiënt heeft jullie toch gezegd dat hij de vuilniszak nog steeds niet op de stoep kan zetten.' Ik wil daarmee zeggen dat het gebruik van diagnostische waarden met een onduidelijke klinische betekenis een medische misstand is. Al die nieuwe diagnostiek en al die moleculaire kennis heeft tot nu toe nauwelijks iets opgeleverd dat beantwoordt aan het doel van de geneeskunde.'

En dat doel is?

McKeown heeft dat heel mooi opgeschreven in zijn boekje The Role of Medicine. Daarin schrijft hij over het doel van de geneeskunde: 'I suggest that it should be interpreted as follows: To assist us to come safely into the world and comfortably out of it, and during life to protect the well and care for the sick and disabled.' Als je daarvan uitgaat constateer je dat een arts gezonden gezond moet zien te houden. En dat je lichamelijk of psychisch zieken die daardoor sociaal niet kunnen functioneren moet proberen te genezen. En als dat niet lukt, zoals bij chronisch zieken, moet je goede zorg verlenen die het lijden verlicht. Het geneeskundig onderzoek zou zich op patiënten moeten richten. Een goede medische onderzoeker heeft het vermogen om nog niet opgemerkte verschijnselen bij een patiënt toch te zien. Een week, of een maand, of een jaar later herkent hij diezelfde verschijnselen bij een tweede patiënt. Hij herkent patronen. Op die manier is de geneeskunde in deze eeuw een wetenschappelijke discipline geworden.'

Nieuwe ziekten zijn in een artsenpraktijk nauwelijks meer te ontdekken en therapieën zijn zo al helemaal niet meer te ontwikkelen.

“Dat is helemaal niet waar. Denk aan de helicobacter-bacterie als veroorzaker van maagzweren. Ik vind het nog onbegrijpelijk dat we daar als internisten overheen gekeken hebben. Uiteindelijk is dat ziektemechanisme gevonden, terwijl de moleculaire richting alleen over maagzuurremming dacht.”

De moleculaire biologie maakt een grote omweg van de patiënt naar de laboratoriumtafel en het proefdierenlab, maar zal uiteindelijk weer met resultaten bij de patiënt terugkeren. Dat heeft zijn tijd nodig.

“Ik vind het prima als ze die kennis ontwikkelen, maar dat zou niet binnen de medische faculteiten moeten gebeuren.”

Dat is een organisatorische kwestie.

“Dat is het niet. Er is veel geld mee gemoeid dat anders besteed zou kunnen worden. Watson, in 1953 met Crick mede-ontdekker van de structuur van DNA, heeft er zijn leven lang naar gestreefd de medische wetenschap om te vormen tot een moleculaire wetenschap. Hij heeft de geneeskunde in een paradigma gedwongen waar ze nu in verstrikt zit. Het heeft geresulteerd in het genoom-project, de big-science-zoektocht naar alle genen van de mens. Hier, lees waarmee hij het project aanprees: 'Als je de menselijke genen te pakken hebt, dan heb je de hele mens.' Daar word je toch een beetje kil van. Ik ben er niet van overtuigd dat je die brute force nodig hebt. En bovendien: dat de mensen intussen creperen terwijl het niet nodig is, zegt dat u niks?”

Ik denk dat de geneeskunde die voortgang boekte met observaties aan de patiënt en een uitgekiend experiment, daar ook geen oplossingen voor heeft.

“Maar het is wel zuur om 12 miljard dollar uit te geven voor het genoom-project en intussen te weten dat de mens die ongeschoold is op zijn twintigste de boodschap meekrijgt dat hij vijf jaar eerder moet sterven dan een hooggeschoolde.”

Zou u met die 12 miljard het lot van die mensen een andere wending kunnen geven?

“Ik zou er in ieder geval onderzoek naar laten doen. Want de verschillen in levensverwachting in de verschillende sociaal-economische klassen zijn in wezen het grote issue in de westerse geneeskunde.”

Aan de sterfteverschillen naar sociaal-economische klasse kan de geneeskunde weinig veranderen. Dat is een zaak voor de maatschappij.

“Maar de geneeskunde hoort onderdeel te zijn van de maatschappij. De toegang tot de geneeskunde is het laatst verworven sociale recht. Naar de integratieve kant is de geneeskunde tegenwoordig louter schraalheid. Die enthousiastelingen voor het genoom-project lopen daar met een boog omheen.”

Zij doen tenminste iets met het oog op de toekomst. Het probleem dat u aanstipt wordt niet door artsen opgelost. Artsen zeggen niets over arbeidsomstandigheden, huisvesting en voedingspatronen. Je ziet ze nauwelijks in de maatschappij.

“Dat is niet helemaal waar.”

Maar zoiets als de hygiënistenbeweging rond de eeuwwisseling, die voor het grootste deel uit maatschappijkritische artsen bestond, dat bestaat nu toch helemaal niet. Die kregen voor elkaar dat er werk werd gemaakt van de aanleg van riolen en waterleiding. Ze hebben zich zelfs met het ontwerpen van arbeidershuizen beziggehouden.

“Met dat verwijt treft u mij diep in het hart. Ik heb wel eens pogingen gedaan. Maar de artsenorganisaties (KNMG) zijn altijd meer financiële dan ideële belangenbehartigers geweest. Er zijn dikwijls jonge artsen die anders willen, maar die liepen dood. De meeste artsen wensen a-politiek te zijn. En het is ook de politiek die condities moet scheppen om de geneeskunde goed te laten functioneren.”

Waar moeten de kabinetsformateurs aan denken?

“Het belangrijkste is dat er duidelijke doelstellingen worden geformuleerd, en dat er wordt gewerkt op basis van ondubbelzinnig cijfermateriaal. Maar concreet, om de zorg te verbeteren zou ik beginnen met het aanpakken van de overbelasting van de huisarts. Een huisarts heeft te veel patiënten. Breng de normpraktijk terug tot ongeveer 1800 patiënten. Als je de meerkosten voor die extra huisartsen omrekent naar de totale kosten van de gezondheidszorg is dat een belachelijk laag bedrag. Als je er ook nog van uitgaat dat een huisarts die meer tijd heeft voor zijn patiënten kosten bespaart door minder mensen door te verwijzen naar de tweede lijn, dan houd je misschien wel geld over. Andere zaken zijn moeilijker te regelen. De medische specialist hoort bijvoorbeeld in ieder ziekenhuis in loondienst. Het stoppen van de afbraak van de thuiszorg vergt ook wat meer tijd.”

En het medisch onderwijs?

“Daar wreekt de waanzinnige vertraging van ontwikkeling in het management van de gezondheidszorg die we in Nederland hebben opgelopen zich misschien wel het sterkst. Er is net een boekje over het medisch onderwijs uitgekomen waarin de medische faculteiten zeggen hoe ze hun onderwijs zullen inrichten. Maar de plannen, hoewel ze zijn verbeterd ten opzichte van een paar jaar geleden, zijn onrealistisch.”

Wat mist er dan in Nederland?

“De lange wachttijden voor een net afgestudeerde medisch doctorandus die daarna tijdens zijn co-assistentschappen zijn klinische ervaring moet opdoen is het zichtbaarste schandaal in Nederland. Ons land heeft natuurlijk ziekenhuisbedden genoeg om het klinisch onderwijs te verzorgen. De wachttijden tonen aan dat er te weinig specialisten zijn die ook docent willen zijn en dat de medische sector er niet in slaagt voldoende patiënten beschikbaar te hebben. De patiënten waar de studenten aan het bed moeten staan liggen in perifere ziekenhuizen waar artsen ruim verdienen. Veel van die ziekenhuizen zeggen onder druk van de specialisten: nee, niet affiliëren met een academisch ziekenhuis hoor. En als er al een affiliatiecontract is, staat daarin niet scherp wat de plichten zijn.”

Dat wil zeggen dat medische studenten te weinig of de verkeerde patiënten te zien krijgen?

“Er is eens voorgerekend dat sommige patiënten in een academisch ziekenhuis drie of vier keer door steeds andere studenten worden uitgevraagd over hun ziekte. Die patiënten zijn op een gegeven moment niet meer gemotiveerd om precieze antwoorden te geven. De topzorg van academische ziekenhuizen verhoudt zich slecht met de opleidingsfunctie, want niet iedere patiënt is geschikt voor onderwijs. Voor een goede opleiding moet je over een veel groter areaal van patiënten beschikken. Iedereen weet dat geen academisch ziekenhuis 150 studenten per jaar een goed georganiseerd klinisch curriculum kan bieden.”

Het zou dus anders moeten?

“Ja, het academisch ziekenhuis is niet geschikt voor de opleiding van medische studenten. De verklaring is dat het 'academisch ziekenhuis' sterk veranderd is. Aanvankelijk was het een eenvoudig ziekenhuis waar de patiënten uit de streek werden verpleegd, die bereid waren tijdens het onderwijs aan studenten te worden getoond en ondervraagd naar hun klachten. Maar daarna is het gebouw de plaats geworden waar de kostbare medische apparaten, aangeschaft door de universiteit, werden opgesteld. De aard van de artsen die in het gebouw werkten was tweeërlei: medische onderzoekers in dienst van de universiteit, of artsen die grote professionele, gespecialiseerde vaardigheden bezaten. Maar het was geenszins zeker dat de werkzame artsen in dat 'academisch ziekenhuis', ook geschikt waren voor de opleiding van studenten tot arts, terwijl het aantal patiënten er ook te gering was.

“Het moderne medische onderwijs dat tot het klinische artsexamen opleidt, vergt affiliaties met algemene ziekenhuizen. Daarbij zou de samenwerking van de medische faculteit met het betrokken ziekenhuis, inclusief de staf, nauwkeurig moeten worden afgesproken. Een teaching hospital dus, een onderwijsziekenhuis, dat zich onderscheidt van een ziekenhuis dat rechtstreeks is verbonden aan en bemand wordt door de medische faculteit. Want het is de taak van geneeskundig onderwijs de studenten een houvast te geven bij het ontwikkelingsproces, dat hen uiteindelijk helder inzicht kan geven in therapeutische mogelijkheden.”

    • Wim Köhler