De erectie in het ziekenfondspakket

De erectiepil Viagra verovert de Verenigde Staten. Hoe verandert het Nederlandse seksleven als deze pil eind van het jaar ook hier te koop zal zijn? En wat moet de politiek met Viagra? In het ziekenfondspakket stoppen, of niet?

ROTTERDAM, 13 JUNI. In Nederland mag bijna alles op seksgebied, maar hoeveel mannen er wegens erectieproblemen niet meedoen weet niemand. Seksuoloog prof. dr. A.K. Slob, verbonden aan de Erasmus Universiteit en het Dijkzigtziekenhuis in Rotterdam, schat dat van de jonge mannen twee of drie procent impotent is, een tijdje of langdurig. Slob: “Boven de vijftig groeit het aantal. Van de zeventig-plussers is misschien wel dertig tot vijftig procent impotent. Maar het is niet altijd een probleem. Er zijn paren die op gegeven moment geen seks meer hebben en dat best vinden. Die houding verandert echter. We worden steeds ouder en de kwaliteit van leven op hoge leeftijd wordt belangrijker. Seksuele activiteit hoort daar steeds meer bij. Het zou me niet verbazen als er, nu simpele hulpmiddelen als Viagra beschikbaar komen, steeds meer mannen om hulp bij de dokter komen.”

Impotentie was de laatste jaren al steeds beter behandelbaar. Gedragstherapie is het oudste hulpmiddel in de seksuologie. Daarna kwam de vacuümpomp. Die wordt om de penis bevestigd en zuigt bloed naar de zwellichamen in de penis. De zwellichamen zijn vertakte en verwijde bloedvaten die het lichaam bij een normale erectie zelf met bloed vol pompt en op druk houdt. Er zijn ook al twee medicijnen op de markt: Androskat en Caverjet. Die middelen moeten vlak voor de coïtus in de de penis worden geïnjecteerd. De Viagra-pil die in het najaar in Europa op de markt komt laat de wanden van slagadertjes in de zwellichamen verslappen, zodat ze goed vol kunnen lopen. De met bloed gevulde holtes in de zwellichamen blokkeren de bloeduitstroom. Viagra werkt, kortweg gezegd, door de enzymatische afbraak te verhinderen van moleculen die het lichaam tijdens seksuele opwinding maakt.

Met de zwellichamen is meestal niets mis bij impotente mannen. Slob is er van overtuigd dat tot op middelbare leeftijd zeker tachtig procent van alle impotentie een voornamelijk psychologische of relationele oorzaak heeft. “Daarin wijk ik overigens af van veel collega's die vaker ziekten en gebreken als oorzaak van impotentie aanwijzen. Ik denk dat het veel met de psychologie van de man te maken heeft. Hij voelt zich ziek, niet meer in orde, het vrijen mislukt misschien een keer en hij komt in een vicieuze cirkel waarin het helemaal niet meer lukt, omdat hij, alleen of met zijn partner, te veel op de erectie is gericht. Bij oudere mannen, boven de zestig, zeventig, tachtig jaar worden de organische oorzaken wel steeds belangrijker.”

Patiënten met erectieproblemen ondergaan bij Slob, na een gesprek en het invullen van vragenlijsten, een driestaps erectietest: het psychofysiologisch onderzoek. Eerst zien ze een erotische video. Daarna een tweede waarbij tegelijkertijd een vibratortje de penis stimuleert. Als derde stap wordt voorafgaand aan video en vibratie een injectie met een lage dosis Androskat gegeven.

Slob: “In de tweede fase heeft grofweg de helft al een goede erectie. Met Androskat loopt dat op tot boven de negentig procent. Het zijn natuurlijk wel heel sterke prikkels waar ze aan blootgesteld worden. Prikkels die ze thuis vaak niet krijgen. De beschikbare medicinale therapieën kunnen helpen om de erectieproblemen te verhelpen. Zij overrulen de psychologische oorzaken. Ze werken plaatselijk en doorbreken de vicieuze cirkel, het gevoel van falen. De Viagra-pil kan dat ook, zolang het lokale mechanisme functioneert.”

Fabrikant Pfizer creëert onderscheid tussen Viagra en de reeds beschikbare middelen door er op te wijzen dat voor een Viagra-erectie eerst seksuele prikkeling nodig is, terwijl de injectiemiddelen zonder meer een erectie veroorzaken. Slob relativeert: “Wat is een seksuele stimulans? Als een penis van iemand licht wordt aangeraakt, kan dat al stimuleren. Daarna is er soms verdraaid weinig nodig om in een cirkel van toenemende prikkeling te komen. Het gaat er om dat je je ervoor openstelt, daarna werkt Viagra.”

Betekent dat ook dat het iets extra doet bij mannen met een gewone erectie? “Wij doen hier in Rotterdam, samen met de academische ziekenhuizen in Leiden, Nijmegen en Groningen, experimenten met een soortgelijk middel. Op grond van de voorlopige resultaten voorspel ik dat ook Viagra bij veel normale mannen langduriger en steviger erecties veroorzaakt. Misschien zijn er stellen die dat leuk vinden. Je mag alleen hopen dat de partner er niet onder lijdt.”

Dat probleem kan ook ontstaan bij Viagra op doktersvoorschrift. “Viagra kan terechtkomen in situaties waarin een van de partners er niet op zit te wachten. Het kan bijvoorbeeld zijn dat impotentie bij een ouder stel is ontstaan, doordat al jarenlang de vrouw het vrijen wel wil ondergaan, maar niet meer zoals vroeger actief meedoet. Het kan ook andersom. Je hebt dus kans dat er paren voor Viagra langskomen waarbij de partners verschillende wensen hebben. Ik vertrouw er op dat de meeste huisartsen, urologen en gynaecologen die Viagra gaan voorschrijven, een gesprek daarover aankunnen. Ik weet zeker dat we ook veel mensen veel plezier kunnen doen met zo'n pil.”

Nieuwe medicijnen vallen in Nederland onder een streng toelatingsregime. De goedkeuring op veiligheid en werking (de registratie) gebeurt in Europees verband. Maar de Nederlandse overheid weegt daarna voor veel nieuwe middelen de kosten en baten nog eens af voordat een geregistreerd middel door het ziekenfonds wordt vergoed. De vraag is of Viagra in de Nederlandse verhoudingen in het ziekenfondspakket moet.

Slob: “Erectieproblemen veroorzaken werkelijk lijden. Relaties kunnen er ernstig door verstoord raken. Mannen kunnen er depressief van worden. Ook al hebben depressie en impotentie een gezamenlijke andere oorzaak, ze kunnen elkaar wel versterken. Counseling en therapie zijn duur en er zijn te weinig seksuologische therapeuten. We zien regelmatig dat de middelen therapie overbodig maken. Bij de auto-injectietherapie zien we achteraf dat tien tot twintig procent van de mannen hun zelfvertrouwen herwint en weer zonder middelen kan vrijen. Voordat die middelen er waren, had je alleen het oude verbod van Masters en Johnson: ga nou eerst eens vrijen zonder penetratie. Het pikgerichte ging er dan van af, want dat verstoorde veel relaties. Artsen kunnen bij het voorschrijven van Viagra ook vertellen dat de kans groot is dat het na een tijdje weer gewoon zonder middelen lukt. Je kunt daar ook een nieuwe probleemgroep mee bereiken, want veel mannen hebben geen behoefte aan, of zijn bang voor gesprekstherapie. Daar kun je negatief over doen, maar het is wel de praktijk. Ik vind dat een pil tegen impotentie in principe in het ziekenfonds thuis hoort.”

    • Wim Köhler