Borstkanker

Tien jaar geleden ging het bevolkingsonderzoek naar borstkanker van start. Op 9 maart werd dit jubileum gevierd met een symposium: 'Van voelen naar foto; van foto naar bloedprik?' Ik mocht iets over die bloedprik zeggen. Komt die er aan? Zullen we binnenkort aan een beetje bloed kunnen zien of een vrouw een beginnend gezwel in de borst heeft?

Ik denk van niet en dat is jammer, want borstkanker komt in Nederland veel voor. Rond 1 op de 12 Nederlandse vrouwen krijgt borstkanker, nu zo'n 10.000 per jaar. Daarvan overlijden er 3500 na een lange, onaangename ziekte. Borstkanker neemt toe met de leeftijd, maar is ook bij relatief jonge vrouwen al een belangrijke doodsoorzaak: Bij Nederlandse vrouwen tussen 35 en 50 jaar is rond 20% van alle sterfte aan borstkanker te wijten.

Bevolkingsonderzoek vormt een poging om van die sterfte iets af te knabbelen en niet zonder succes. Het huidige bevolkingsonderzoek, dat beperkt blijft tot een twee-jaarlijkse röntgenfoto van de vrouwen tussen 50 en 70 jaar, zal naar schatting 600 tot 700 levens per jaar sparen. Het maken van borstfoto's is echter nogal een uitdouw.

Zelfs het efficiënte Nederlandse bevolkingsonderzoek kost nog ƒ 90,- per controle. Het maken van zo'n foto is ook pijnlijk omdat de borsten samengedrukt moeten worden om een goed beeld te krijgen. Vandaar die belangstelling voor een bloedprik.

Om in bloed te kunnen zien of ergens in het lichaam een beginnend kankergezwel zit, moet dat gezwel iets afgeven aan de bloedbaan dat herkend kan worden. Dat zouden kankercellen kunnen zijn, die in de bloedbaan terechtkomen, maar dan is het eigenlijk al te laat. Het doel van bevolkingsonderzoek is juist om kanker op te sporen vóór de kankercellen gaan zwerven, zodat het gezwel nog in zijn geheel verwijderd kan worden.

Een bloedtest zal dus gebaseerd moeten zijn op iets dat kankercellen uitscheiden vóór ze uitzaaien. Wil zo'n test bruikbaar zijn, dan moet het uitscheidingsproduct kenmerkend zijn voor borstkankercellen en door normale borstkliercellen (of andere lichaamscellen) niet, of veel minder, aan het bloed worden afgegeven. Dat is veel gevraagd, en zeker voor borstkanker. Er zijn (nog) geen eiwitten bekend, die uitsluitend in borstkankervoorkomen. Er zijn ook geen andere kankereiwitten die voldoende vroeg uit de borst in de bloedbaan komen om als basis voor een test te kunnen dienen. Voorlopig is er dus geen alternatief voor de foto, de mammografie.

De kans dat betere preventie of behandeling die foto binnenkort overbodig maakt, lijkt ook klein. Voor preventie ontbreekt voorlopig een solide basis. Weliswaar komt borstkanker in welvarende Westerse landen veel meer voor dan in ontwikkelingslanden, maar wij kennen minder dan de helft van de factoren, die voor dit verschil verantwoordelijk zijn, en aan de factoren die wij wel kennen is weinig te doen. Laat of geen kinderen krijgen is bijvoorbeeld een belangrijke risicofactor. Ik denk niet dat iemand daar iets aan zou willen of kunnen doen. Een wetenschappelijk pleidooi voor meer tienerzwangerschappen zou op weinig respons kunnen rekenen.

Voeding zal ook wel een rol spelen bij het ontstaan van borstkanker, maar wat precies in het dieet is onduidelijk. Lang heeft men gedacht dat voeding met veel dierlijk vet, die ook om andere redenen niet is aan te raden, borstkanker zou bevorderen, maar dat is niet bevestigd door recent onderzoek. Wel lijkt alcohol het risico op borstkanker licht te verhogen. Daar staat tegenover dat matig alcoholgebruik de kans op een hartinfarct wat verlaagt. Al met al zijn er op dit moment nauwelijks aangrijpingspunten om het ontstaan van borstkanker in Nederland te voorkomen.

Ook bij de therapie van uitgezaaide borstkanker zijn de vorderingen bescheiden. Ondersteunende chemotherapie vermindert wel de kans dat verspreide kankercellen kunnen uitgroeien en kan soms uitzaaiingen lang onder de duim houden, maar een wonderpil die uitgezaaide borstkanker geneest is nog niet in zicht. Wel wordt nog steeds winst geboekt bij de behandeling van beginnende borstkanker. Door verbetering van de beeldvorming weet de chirurg steeds beter hoe uitgebreid het kankerproces is voor de operatie begint.

Verfijndere bestralingsmethoden maken de kans dat er na operatie nog levende kankercellen in de borst achterblijven steeds kleiner. Door gespecialiseerde borstkankerteams kunnen nu borstsparende operaties plus bestraling worden uitgevoerd, waarbij het gezwel even effectief wordt weggenomen als bij volledige borstamputatie.

Deze vooruitgang hangt uiteraard sterk op de vroege ontdekking van borstkanker, vóór uitzaaiing op afstand heeft plaatsgevonden. Waarom dan niet nog meer bevolkingsonderzoek? Het probleem is dat tegenover de baten van een vroege opsporing ook lasten staan, zoals met een paar getallen valt te illustreren. In het huidige Nederlandse screeningsprogramma wordt in eerste ronde bij 1 op de 77 vrouwen een verdachte knobbel in de borst gevonden. De andere 76 kunnen worden gerustgesteld, maar dat kost wel wat.

Dat geld had ook aan ander medisch onderzoek besteed kunnen worden. De capaciteit van de medische zorg is niet oneindig en bevolkingsonderzoek verdringt dus andere zorg, al valt niet precies aan te wijzen welke.

Geruststelling is prettig, maar voor het zover is zijn die 76 gezonde vrouwen wel aan een lage dosis straling blootgesteld en vrij nadrukkelijk met de kans op borstkanker geconfronteerd. Wat dat betekent voor het niveau van nationale hypochondrie en doktersafhankelijkheid valt moeilijk te meten. Geruststelling kan ook misleiden, want een kwart van alle borstkanker bij de onderzochte vrouwen wordt ontdekt in het tweejaars interval tussen twee foto's. Wie uitsluitend op de tweejaarlijkse foto vertrouwt, kan dus met zo'n 'interval'-tumor te laat bij de dokter aankomen.

Van de 1000 vrouwen, die met een verdachte knobbel worden doorgestuurd, blijken er 500 geen kanker te hebben. Die hebben dus voor niets in de rats gezeten. Van de 500 die wel kanker hebben, zouden er 240 ook wel zonder bevolkingsonderzoek zijn opgespoord en genezen (maar waarschijnlijk met grotere ingrepen) en 90 overlijden toch nog aan borstkanker, ondanks de vroege opsporing. Resteren 140 vrouwen die worden genezen dankzij bevolkingsonderzoek. Daar staan echter 30 vrouwen tegenover, die aan andere oorzaken overlijden dan borstkanker en die zonder bevolkingsonderzoek nooit geweten hadden dat ze kanker hadden. Professor Paul van der Maas die deze cijfers in het borstkanker-symposium presenteerde sprak over een 'subtiele kwetsbare balans' tussen gezondheidswinst en schade van bevolkingsonderzoek. Die balans pakt positief uit voor Nederlandse vrouwen tussen de 50 en 70 en zelfs voor de groep tussen 70 en 75, die binnenkort bij de screening wordt betrokken. Uitbreiding naar vrouwen onder de 50 blijft echter controversieel.

Tussen de 40 en 50 jaar krijgt meer dan 1 op de 1000 vrouwen in Nederlandborstkanker en de levensjaren, die daarmee verloren gaan, zijn aanzienlijk. Bij jonge vrouwen is beginnende borstkanker echter moeilijker aan te tonen dan bij oudere. Bovendien groeit het gezwel sneller, zodat een foto eens in de 2 jaar waarschijnlijk te weinig is. Vorig jaar heeft een Amerikaanse groep deskundigen nog eens alle gegevens bekeken. De conclusie was dat het nut van bevolkingsonderzoek voor vrouwen tussen 40 en 50 jaar niet bewezen is. Dat is ook het standpunt van de meeste Nederlandse deskundigen.

Ook al komt de bloedprik er (nog) niet aan, er zijn wel andere verbeteringen te verwachten in het bevolkingsonderzoek in de komende 10 jaar. Er is een aanzienlijke verbetering in aantocht van de beeldvorming van beginnende gezwellen, waardoor minder vaak vroege afwijkingen gemist zullen worden. Ook aanleg voor borstkanker wordt beter te herkennen, zodat genetische pechvogels kunnen gaan profiteren van een meer geregeld en ingewikkeld borstonderzoek, dat onuitvoerbaar is bij de hele bevolking. In Nederland hangt 5-8% van alle borstkanker samen met een sterke familiaire aanleg. De foutjes in het DNA, die deze aanleg veroorzaken, zijn nu in een deel van de families te herkennen, maar in de komende 10 jaar zal dit type onderzoek worden geperfectioneerd. Ook minder uitgesproken vormen van aanleg voor borstkanker, die niet makkelijk door familie-onderzoek naar voren komen, zullen dan met DNA-analyse te herkennen zijn. Ik verwacht dat een aanzienlijk deel van de borstkanker bij jongere vrouwen zal blijken samen te hangen met zulke DNA-foutjes waardoor het geregelde borstonderzoek bij jongere vrouwen speciaal op die groep gericht zou kunnen worden. Of die taxatie juist is, zullen we over 10 jaar weten.