Operatiie; Tweede leven voor een lever

Transplantatie van een lever vergt complexe operaties. Verslag van een ingreep met mee- en tegenvallers.

DINSDAGAVOND, omstreeks 20.00 uur. De semafoon van transplantatie-coördinator W. Brokelman van het Academisch Ziekenhuis in Groningen (AZG) gaat af. Via een telefoontje van Eurotransplant, de organisatie in Leiden waar alle donororganen van vijf Europese landen worden aangemeld, hoort hij dat er een donorlever beschikbaar is.

Het Groningse ziekenhuis heeft een levertransplantatieteam dat wordt gevormd door internisten, chirurgen, kinderartsen, transplantatiecoördinatoren, maatschappelijk werker, anesthesist, radioloog, leverstudent en leververpleegkundige. Het team vergadert wekelijks. Het bepaalt de volgorde van de patiënten die de komende week in aanmerking komen voor een eventuele donorlever. Voorwaarde is dat de kandidaat transplantabel is: hij mag geen actieve infecties hebben, zoals longontsteking of een buikinfectie.

Coördinator Brokelman belt de dienstdoende chirurg, K.P. de Jong. Op zijn beurt belt deze zijn collega internist E.B. Haagsma. De Jong en Haagsma bespreken of de beschikbare lever geschikt is voor de patiënt die bovenaan staat op de wachtlijst. Dat gebeurt aan de hand van een formulier waarop vele gegevens over de donor staan: over de kwaliteit van de donorlever, de doodsoorzaak van de donor, hoe lang de donor op de intensive care heeft gelegen, wat zijn bloeddruk was, welke ziektes in zijn familie voorkomen en of hij gerookt heeft.

Coördinator Brokelman gaat intussen door met zijn voorbereidende werkzaamheden. Hij overlegt met het ziekenhuis waar de organen uit het lichaam van de overleden persoon worden verwijderd. Vervolgens maakt Brokelman een tijdschema, in overleg met de dienstdoende chirurg De Jong. Het tijdstip van de transplantatie wordt vastgesteld op 7.00 uur de volgende morgen.

Brokelman maakt ook afspraken om de donorlever naar het academisch ziekenhuis in Groningen te krijgen. Daarvoor is een speciale taxi beschikbaar.

De donoroperatie wordt 's avonds om 23.00 uur ergens in een Nederlands ziekenhuis uitgevoerd. De donor blijft anoniem.

Het verwijderen van lever, nieren, hart en longen uit een lichaam duurt ongeveer vijf uur. “De lever is het moeilijkst uit te nemen orgaan”, legt Brokelman uit. “Bepaalde bloedvaten van en naar de lever, de lever zelf en het galwegsysteem moeten worden vrijgeprepareerd.”

Op het moment dat de lever is vrijgelegd, wordt die in het lichaam doorspoeld met een preservatievloeistof. De lever wordt ook in deze vloeistof gedompeld en bewaard als deze uit het lichaam van de donor is verwijderd. De vloeistof - ook wel UW genoemd (naar de Universiteit van Wisconsin, waar die werd ontwikkeld) - is rijk aan stoffen als kalium, suiker en insuline. De cellen van de donorlever kunnen daardoor tussen de twaalf en achttien uur overleven. “Het mooie van deze vloeistof is dat de cellen erdoor in een rusttoestand komen”, zegt chirurg De Jong.

Rondom de in de preservatievloeistof gedompelde lever wordt een zak met smeltend ijs (0 graden Celsius) gelegd. In een speciale koelbox wordt het orgaan vervolgens overgebracht naar de plek waar de 'ontvangstoperatie' wordt uitgevoerd.

DINSDAGAVOND, omstreeks 22.00 uur. In een Brabantse stad gaat de pieper af die Bas de Vries (35) sinds twee weken bij zich draagt. Hij is in de keuken bezig met de afwas. Eerst denkt hij dat zijn horloge piept, daarna dat hij iets op de televisie hoort. Pas daarna dringt het tot hem door dat het de semafoon is.

Hij belt onmiddellijk naar Groningen en krijgt te horen dat er een lever voor hem beschikbaar is. Hij boft. Hij staat als enige op de wachtlijst voor bloedgroep A-positief. De donor blijkt die bloedgroep te hebben.

Twee jaar geleden openbaarde zich bij De Vries een ontsteking van de lever. Zijn internist zei dat hij in aanmerking kwam voor een levertransplantatie. Zou hij geen nieuwe lever krijgen, dan had hij vermoedelijk nog tussen de twee en vijf jaar te leven. Vorig jaar werd De Vries aangemeld in Groningen, bij een van de drie academische ziekenhuizen in ons land waar levers worden getransplanteerd.

Bas de Vries en zijn vrouw Emily begonnen na het telefoontje onmiddellijk van allerlei te regelen. Een tas met een pyjama stond al klaar. Bart pakte zijn sloffen en zijn scheerapparaat. Spullen uit de koelkast gingen naar de buren. De schakelklok werd ingesteld. Met zijn schoonouders en echtgenote reed Bas vanuit Brabant naar Groningen.

WOENSDAGOCHTEND, 5.45 uur. Bas de Vries ligt in het ziekenhuisbed in Groningen te wachten op vervoer naar de operatiekamer. Hij kijkt uit op de slapende stad. Naast hem ligt zijn vrouw met kleren aan op een bed. “Is hier geen televisie-aansluiting”, vraagt Bas haar. “Dan kan ik de beursresultaten even bekijken.”

Hij vertelt over zijn leverontsteking: “In het begin voel je niks. Later word je moe. En dan ben ik nog een gunstige uitzondering. Andere patiënten met een leverontsteking zijn zwaar moe en sommigen krijgen veel last van jeuk. Ik ben nog blijven werken, tot ik een paar maanden geleden in de Ziektewet kwam. Ik nam zelf al gas terug, omdat ik 's avonds doodmoe was en last had van steken in mijn leverstreek.”

Hij was de vorige avond niet geschrokken van de oproep, zegt hij. “Nee, ik ben heel nuchter. Ik heb op mijn zestiende al een dikkedarmontsteking gekregen en ben sindsdien kind aan huis in het ziekenhuis. Ik dacht wel: nou is het raak.”

Kort voor zes uur belt zijn moeder. “Ik ben heel rustig hoor. Ik heb lekker geslapen”, zegt hij. Zijn moeder heeft geen oog dicht gedaan. “Je komt niet hierheen rijden als je niet uitgerust bent”, waarschuwt hij. “Kom dan met een taxi of met het openbaar vervoer.”

De Vries ziet niet tegen de operatie op. “Ik zal zeer goed herstellen, is me gezegd, omdat ik een hele goede leverpatiënt ben. Ik ben jong, niet vet, mooi mager. Chirurgen houden van vers snijvlees.”

Wel zegt hij op te zien tegen de vele medicijnen die hij vooral de eerste tijd na de operatie zal moeten innemen tegen afstoting. “Die medicijnen onderdrukken je hele afweermechanisme. Je eigen lichaam levert een slag met die nieuwe lever.”

De Vries wil nog kwijt dat hij heel blij is met de nieuwe Wet op de orgaandonatie. “Er zijn steeds meer levers, harten en longen nodig. Als donor kun je zoveel jonge mensen helpen. Er zijn kinderen die met een leverafwijking geboren zijn. Een leverafwijking heeft niks met drank te maken. Ik heb nooit gedronken. Het kan ook liggen aan je immuunsysteem.”

Is hij nieuwsgierig naar de donor? De Vries: “Nee, dat schijn je trouwens na de transplantatie te krijgen. Ik heb eens iemand op televisie gezien die er diep over nadacht: goh, er is iemand voor mij doodgegaan. Zo denk ik niet. Ik mag hartstikke blij zijn dat de familie van die persoon toestemming gaf om de organen eruit te halen.”

WOENSDAGOCHTEND, 6.00 uur. Verpleegkundige Johan van der Meer komt binnen. “Het is zover”, zegt hij. “Nu al”, antwoordt Bas. Hij wordt overgebracht naar de operatiekamer. De donorlever is gearriveerd en staat in een koelbox klaar in de OK.

Het anesthesieteam brengt infusen en catheters bij Bas in, met onder meer pijnstillers, opiaten, bloedproducten en antibiotica. Een leveroperatie duurt gemiddeld tien à twaalf uur, inclusief in- en uitleiding.

Omstreeks tien voor half zeven brengt anesthesist B. Derksen een centrale lijn rechtstreeks in het bloedvat in, dichtbij het hart, waarmee de bloeddruk voortdurend kan worden gemeten. De Vries ligt op de operatietafel, omringd door machines en computerapparatuur. Door de lengte van de operatie en het grote wondoppervlak kan de patiënt afkoelen. Ook al omdat er tijdens de transplantatie een fase is waarin de patiënt geen lever heeft. Het is dus nodig dat de patiënt warm blijft. De Vries ligt op een warme matras. Verder is een warmtewisselaar in zijn slokdarm ingebracht en zijn de beademingslucht en de infusievloeistoffen warm.

De nieuwe lever, die in de preservatievloeistof op 4 graden Celsius wordt bewaard, zal als een soort ijsklomp in het lichaam worden gezet. Hierna worden de bloedvaten tussen de nieuwe lever en de ontvanger aangelegd. Daardoor kan het warme bloed van de patiënt (lichaamstemperatuur van 36 à37 graden Celsius) door het orgaan stromen. De nieuwe lever wordt dan vanzelf warm.

Anesthesioloog Derksen wijst op een speciale voor levertransplantaties ontworpen machine, die een patiënt 1,5 liter bloed per minuut kan geven. Een levertransplantatie kan gepaard gaan met veel bloedverlies. Via pompjes krijgt De Vries mineralen (onder andere calcium, kalium) en medicamenten toegediend. Het Groningse ziekenhuis heeft een vast anesthesieteam voor levertransplantaties. Het team zorgt voor het in slaap houden van de patiënt, voor de pijnbestrijding en het slap houden van de spieren. Daarvoor worden onder meer spierverslappers, antibiotica en een morfine-achtige stof toegediend. De anesthesioloog controleert en corrigeert zo nodig ook de mineraalhuishouding van de patiënt, de stolling en de vochtbalans.

Omstreeks half acht voert chirurg De Jong de incisie uit, een snee van links naar rechts onder de ribbenboog in de buik. Hij gebruikt daarvoor geen mes. De huid wordt opengebrand. Het voordeel daarvan is dat de kleine bloedvaatjes direct kunnen worden dichtgeschroeid, zodat het bloedverlies beperkt blijft. Met flinke klemmen wordt de buik opengehouden. De bloedvaten naar de oude lever worden afgeklemd, waarna het zieke orgaan wordt losgeprepareerd. Dat gebeurt stapje voor stapje. De Jong: “Je moet voorzichtig te werk gaan. Bloedverlies mede als gevolg van stollingsstoornissen is een veelvoorkomende complicatie.”

WOENSDAGOCHTEND, 10.00 uur. Anesthesist Derksen geeft Bas' echtgenote Emily, haar ouders en schoonmoeder een eerste uitleg over de stand van zaken bij de operatie. “Ik ben altijd eerlijk. Als het goed gaat, zeg ik het, maar ik zeg het ook als het niet goed gaat. Het gaat goed nu, maar we zijn er nog niet. We moeten omzichtig te werk gaan, wegens het gevaar van bloedverlies.”

Derksen vertelt dat er gemiddeld één à twee keer per week een leveroperatie in Groningen wordt uitgevoerd. “Het is één van de grootste operaties die er zijn. Hij bestaat uit drie fases: de eerste fase, waarbij de zieke lever uit het lichaam wordt gehaald, duurt het langst. Je moet die lever heel voorzichtig los maken. Het gaat nu gelukkig heel netjes, de stolling is perfect. Als de lever eruit is, volgt de tweede fase, waarin we ons voorbereiden op het inzetten van de nieuwe lever. Dat is een kritieke fase, omdat het lichaam dan geen lever heeft en de bloeddruk en temperatuur kunnen dalen. De derde fase bestaat uit het inzetten van de donorlever die de functie van de oude lever moet overnemen.”

De grote ader uit de buikorganen en de slagader worden aangesloten, zodat het bloed door de lever kan stromen. Ook wordt de galweg van de donorlever aangesloten en wordt er gekeken naar eventuele bloedinkjes die tot staan worden gebracht. De bewaarvloeistof waarin de lever zat, is slecht voor het lijf. Dus moet de lever worden schoongespoeld met eigen bloed uit de buikorganen.''

De schoonvader van De Vries: “Ik zou zeggen dat het zoiets is als het verversen van het koelwater van de auto.”

DONDERDAGOCHTEND, 8.00 uur. Emily ziet haar man na meer dan 24 uur voor het eerst weer. “Hij zag er dik en opgezwollen uit en had heel veel pijn. Maar hij is een vechter. Hij wil zo graag, maar het lichaam werkt nog niet mee. Hij is een drukke jongen, altijd bezig. Hij wil heel snel. Het liefst zou hij nu een televisie op zijn kamer willen hebben om naar actualiteiten- en medische programma's te kijken.”

De operatie heeft tweemaal zo lang geduurde als gebruikelijk. Emily legt uit hoe dat komt: “Ze kregen Bas niet goed dicht. Zijn darmen waren opgezet, er zat te veel vocht in. Direct na de operatie is er een echo gemaakt. Besloten is toen hem opnieuw open te maken. We hadden daarop niet gerekend, want alles was tot dusver voorspoedig verlopen. Maar we troostten ons met de gedachte dat hij in veilige handen was. 's Nachts om half drie werd ik opgebeld in het zusterhuis dat hij naar de intensive care was gebracht.”

Chirurg De Jong licht toe dat de slagader waarmee de lever in eerste instantie werd verbonden, dreigde dicht te stollen, omdat er te weinig bloeddoorstroming was. “Je kunt de patiënt op zo'n geval beter direct weer openmaken dan wachten tot de volgende ochtend. Het moet de eerste keer perfect zijn. Half werk afleveren kan niet. Ik heb toen de lever aangesloten op een andere slagader met een hogere druk. Toen was het 100 procent goed.”

Emily blijft in elk geval nog anderhalve week in het zusterhuis slapen. “Ik kijk niet te veel naar de toekomst. We leven van dag tot dag. Ons is gezegd dat we er rekening mee moeten houden dat hij tussen de drie en zes maanden in het ziekenhuis moet blijven. Maar het kan ook zijn dat hij al over zes weken naar huis mag. Hij zal in elk geval een jaar uit de roulatie zijn.”

VRIJDAGMIDDAG, 14.00 uur. Bas de Vries heeft de intensive care al weer kunnen verlaten en is naar een gewone verpleegafdeling gebracht. In zijn neus zit een slangetje waarmee hij zuurstof in zijn bloed krijgt toegediend. Hij voelt zich verre van goed, zegt hij, ook al is de operatie geslaagd en slaat de lever goed aan. Ademhalen en praten gaan moeizaam. “Het voelt alsof ik ontplof. Mijn darmen zitten vol vocht, het lijkt wel of er een voetbal in mijn buik zit. Kom zaterdag of zondag terug, dan voel ik me beter.”

ZONDAGMIDDAG, 15.45 uur. Bas de Vries wil geen bezoek ontvangen. Hij heeft enorme pijn, vertelt zijn vrouw Emily: “Het is echt een hel, zegt hij. Het valt hem vies tegen en ons eerlijk gezegd ook. En hij is toch echt niet kleinzerig. Zijn buik is opgezwollen en de wond trekt. Maar als het slecht ging, zouden ze hem wel naar de intensive care terugbrengen. Elke ochtend komt professor Slooff langs (één van de vier chirurgen die levertransplantaties uitvoeren, red.). Dat geeft je toch een veilig gevoel.”

Bas is ook emotioneel, vertelt zijn vrouw. “Vanmorgen is er in de kerk voor hem gebeden en dat deed hem wat. Toen hij kaarten van vrienden onder ogen kreeg, begon hij te huilen. 'Ze weten niet hoe erg het is', zei hij.”

DINSDAGMIDDAG, 16.30 uur. Het is bijna een week na de operatie. Bas voelde zich vanmorgen redelijk goed, zegt Emily. “Vanmorgen belde hij me zelf op. Hij keek naar teletekst en lag grafieken van de beursnoteringen te maken.”

De namen van de patiënt en zijn echtgenote zijn op hun verzoek gefingeerd om redenen van privacy.