Drentse zorgconsumptie

Tineke Oldehinkel: Trends and transitions in fifteen years of psychiatric care utilization. A case register study. Rijksuniversiteit Groningen, 15 december 1997, 306 blz. Promotores: Prof.dr. R. Giel, prof.dr. T. Snijders.

In Drenthe ligt een psychiatrisch hunebed, volgestampt met statistische gegevens over iedereen die in die provincie met de geestelijke gezondheidszorg in aanraking is gekomen. Dat klinkt wat onheilspellend, maar het gaat gewoon om een computerbestand bij de afdeling Sociale Psychiatrie van de Groningse universiteit. Al sinds 1976 wordt daarin keurig en anoniem de 'zorgconsumptie' - zo heet dat tegenwoordig - van de Drentse bevolking bijgehouden. Het bijzondere is dat niet alleen per RIAGG of psychiatrisch ziekenhuis wordt vastgelegd hoeveel patiënten daar komen, maar dat iedere individuele patiënt zelf op zijn gang door de hulpverlening wordt gevolgd. Zo zou een patiënte die in 1976 drie maanden in het psychiatrisch ziekenhuis in Assen opgenomen is geweest, in 1980 opnieuw voor hulp naar

de RIAGG in Hoogeveen geweest kunnen zijn en in 1982 na een langere opname in een beschermende woonvorm in Beilen terecht kunnen zijn gekomen. In 1996 blijkt die mevrouw dan weer bij de RIAGG aangemeld te worden in verband met de plaatsing in een psychogeriatrisch verpleeghuis.

In de gewone registratie, zoals die tegenwoordig door elke instelling wordt uitgevoerd, telt die ene mevrouw voor vijf patiënten, maar in

een 'casusregister' zien we juist die ene patiënt vijf keer terug. Dat levert natuurlijk een heel ander beeld op: niet de 'productie' van één instelling, maar de consumptie door één patiënt. In de geestelijke gezondheidszorg willen we daar graag meer over weten, omdat psychische stoornissen vaak lang duren, in ernst van de symptomen sterk kunnen wisselen en bovendien, na korte of lange tijd verdwenen te zijn, toch weer de kop kunnen opsteken. Psychische stoornissen komen veel voor, maar ze zijn zeker niet gelijkelijk over de

bevolking verdeeld. Zo bleek in het casusregister-onderzoek van Tineke Oldehinkel dat 40 procent van de patiënten die na de opening van het casusregister in een psychiatrisch ziekenhuis werden opgenomen, in de onderzoeksperiode (1976-1990) ten minste nog één keer daarna te zijn opgenomen. Het gemiddelde lag zelfs op bijna 3 opnames.

Er zijn in Nederland drie casusregisters actief. Dat in Drenthe is het oudste en was oorspronkelijk beperkt tot de gemeente Assen (het onderzoek van Tineke Oldehinkel beperkt zich ook tot die gemeente), maar

daarnaast zijn er ook casusregisters voor Maastricht en Rotterdam. In een aantal andere landen bestaan - of bestonden - ze ook en er zijn ook al heel wat vergelijkende studies uitgevoerd. Het resultaat is overigens

altijd een beetje teleurstellend, want elke keer weer blijkt dat de toevallige organisatie van de zorg in een bepaald land sterk bepalend is

voor de uitkomsten. De behoefte, de vraag of zelfs de diagnose van de patiënt is wat dat betreft minder maatgevend dan de omvang, de aard

en de financiering van het aanbod aan zorg. Dat geldt overigens voor de hele gezondheidszorg en is ook een van de redenen waarom er zelfs nog geen begin van Europese eenheid op het gebied van de gezondheidszorg is.

Casusregisters vormen de verbinding tussen aan de ene kant het onderzoek

naar het voorkomen van psychische stoornissen in de bevolking als geheel

(los van de vraag of iemand daar ook hulp voor krijgt) en aan de andere kant het gebruik van de geestelijke gezondheidszorg, zoals dat door de instellingen zelf wordt geregistreerd. Het Trimbos-instituut, het nationale instituut voor de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg in Nederland, heeft onlangs de eerste resultaten van een

groot psychiatrisch epidemiologisch onderzoek gepresenteerd. Daaruit bleek dat over een heel jaar gezien ongeveer 25 procent van de bevolking

een periode doormaakt, waarin gesproken kan worden van een psychische stoornis: vooral veel angst- en stemmingsstoornissen, maar zeker bij mannen ook behoorlijk wat alcoholmisbruik. Het Trimbos-instituut kijkt elk jaar ook naar de productiecijfers van de geestelijke gezondheidszorg

en daaruit blijkt dat ongeveer 4 procent van de bevolking gebruik maakt van de diensten van de GGZ. In de helft van de gevallen gaat het dan om bezoekers van de RIAGG. Over wat er in de bevolking aan de hand is, kan een casusregister weinig

zeggen. Wel ondersteunt het onderzoek van Tineke Oldehinkel sterk het beeld dat ook uit de productiecijfers naar voren komt. Steeds meer mensen gaan met hun problemen naar de geestelijke gezondheidszorg, maar in meerderheid gaat het dan toch om een beperkt aantal gesprekken bij de

RIAGG, een zelfstandig gevestigde psychiater of een polikliniek. Het aantal psychiatrische opnames neemt wel toe, maar gemiddeld worden ze korter en er is steeds meer sprake van herhaalde, relatief kortdurende opnames. Vooral in de 'kern' van de psychiatrie (schizofrenie, manische depressie, depressie) is er meer sprake van een verandering in behandelbeleid dan in aantal of aard van de patiënten. Het aantal nieuwe patiënten met schizofrenie blijkt in de vijftien jaar die het onderzoek overziet, van jaar op jaar nauwelijks te veranderen. Per 100.000 inwoners gaat het steeds om ongeveer 30 eerste opnames, wat er niet alleen op wijst dat de biologische component hier sterk aanwezig is, maar hopelijk ook dat de meeste van deze patiënten altijd al uiteindelijk in zorg kwamen. De bevolkingsonderzoekscijfers van het Trimbos-instituut bevestigen dit gelukkig.

Een autonome en sterke groei zien we eigenlijk vooral bij dementie, in het bijzonder bij vrouwen. Dat heeft direct te maken met het toenemende aantal vrouwen, dat een zeer hoge leeftijd bereikt, maar voor de behoefte aan zorg ligt het verband toch nog iets ingewikkelder. Meer dan

mannen blijken vrouwen een beroep te moeten doen op de hulpverlening. De

verklaring is waarschijnlijk dat mannen met dementie meer kans hebben nog door hun vrouw verzorgd te kunnen worden, terwijl het bij vrouwen meestal gaat om hoogbejaarde weduwen. Een gemiddeld lagere huwelijksleeftijd en een aanzienlijk hogere levensverwachting leiden er dan toe dat zij alleen overgebleven op het eind van hun leven in geval van dementie ook meer op verpleeghuiszorg aangewezen zijn.

Heel veel aandacht gaat in dit proefschrift uit naar de ontwikkeling en vergelijking van statistische technieken en modellen om tot zo goed mogelijk tijdreeksonderzoek te kunnen komen. Dat blijkt niet eenvoudig te zijn, zeker niet in een situatie waarin rekening moet worden gehouden

met de groei van het casusregister (sommige patiënten 'lopen' al mee sinds 1976, maar de meesten natuurlijk veel korter), met veranderingen in de samenstelling en de leeftijdsopbouw van de bevolking, met verschuivingen in de wijze van diagnostiseren van psychische problematiek en niet in de laatste plaats ook met veranderingen in de organisatie en de verstrekking van zorg. Zo is het nog maar de vraag wat de gegevens uit dit casusregisteronderzoek op dit moment nog voor de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg zullen kunnen betekenen. Het onderzoek stopt

in 1990 en heeft vooral betrekking op de in Assen gevestigde instellingen (in ieder geval op patiënten uit Assen). Alleen al tussen 1976 en 1990 zijn er in de geestelijke gezondheidszorg grote veranderingen te zien geweest als de oprichting van de RIAGG's (1982), de opkomst van de deeltijdbehandeling, meer aandacht voor chronische patiënten, verbetering en verandering van de zorg in het psychiatrisch ziekenhuis. Sinds 1990 zijn de veranderingen zo mogelijk nog groter. In de hele GGZ worden de scheidslijnen tussen ziekenhuiszorg

en ambulante zorg steeds vager en op veel plaatsen - ook in Drenthe - komen in hoog tempo grootschalige fusies tot stand tussen ziekenhuizen, RIAGG's, instellingen voor beschermd wonen en soms ook de verslavingszorg. Het in het casusregister nog belangrijke verschil tussen een eerste contact met de GGZ en bijvoorbeeld een eerste opname verliest steeds meer zijn dramatische betekenis. Het hele idee van 'bed op recept' (slapen in het psychiatrisch ziekenhuis alleen als het echt even niet anders kan) is zelfs in Assen voor het eerst systematisch uitgeprobeerd.

De kracht van het casusregister - de mogelijkheid patiënten lange tijd te volgen - is ook zijn zwakte. Onderzoekers die gebruik maken van het casusregister zijn niet alleen bezig met 'shooting at moving targets', maar ze kunnen daarbij ook het geweer niet stil houden. Hun vragen zijn voor een deel al anders dan ze tien of twintig jaar geleden zouden zijn en ze beschikken nu over onderzoeksmogelijkheden die weer niet goed passen op de wijze waarop het materiaal destijds is verzameld en geordend. Tineke Oldehinkel ziet dat ook wel en ze wijst in haar slotbeschouwing dan ook met name op de mogelijkheden van casusregisters om andere vragen te beantwoorden dan zij gesteld heeft.