Geschiedenis van de psychiatrie; Heimwee naar het gesticht

Edward Shorter: Een geschiedenis van de psychiatrie. Van gesticht tot Prozac. Vertaling Tinke Davids. Ambo, 432 blz. ƒ 69,50

Edward Shorter: A History of Psychiatry. From the Era of the Asylum tot the Age of Prozac. John Wiley, 436 blz. ƒ 72,50 Hans van der Ploeg

De film One Flew Over the Cuckoo's Nest uit 1975 heeft voor een hele generatie het gezicht van de psychiatrie bepaald. Vooral de elektroshockbehandeling in de film heeft een onuitwisbare indruk achtergelaten. De film was gebaseerd op de gelijknamige roman van Ken Kesey uit 1962. Kesey wilde duidelijk maken dat psychiatrische patiënten niet ziek maar alleen anders dan anderen waren. Roman en film weerspiegelden een klimaat dat in het teken stond van de antipsychiatrie. Ze pasten precies in het beeld dat de psychoanalyticus Thomas Szasz in The Myth of Mental Illness (1960) en de socioloog Ervin Goffman in Asylums (1961) presenteerden.

In dezelfde tijd verdedigde de filosoof Michel Foucault in Frankrijk zijn proefschrift Folie et déraison; histoire de la folie à l'âge classique (1961), waarin hij geestesziekte afschilderde als een sociaal en cultureel verzinsel van de achttiende eeuw dat was uitgemond in de grootscheepse opsluiting in gestichten. Foucaults studie werd destijds in de psychiatrie weliswaar nauwelijks opgemerkt, maar was voor menig historicus lange tijd het grote voorbeeld wegens zijn kritische behandeling van de geschiedenis van de gestichtpsychiatrie.

Ruim vijfendertig jaar later vond de Canadese historicus Edward Shorter de tijd rijp voor een nieuwe benadering van de geschiedenis van de psychiatrie. Shorter, hoogleraar medische geschiedenis aan de universiteit van Toronto, publiceerde eerder The Making of the Modern Family (1975) en een tiental andere boeken. Zijn nieuwste boek A History of Psychiatry from the Era of the Asylum to the Age of Prozac, dat deze week in een uitstekende Nederlandse vertaling verscheen, is wederom geslaagd, briljant zelfs. Andere boeken - bijvoorbeeld A History of Clinical Psychiatry (1995) onder redactie van de Britse psychiater German Berrios en de sociaalhistoricus Roy Porter en het nogal schoolse Healing the Mind. A History of Psychiatry form Antiquity to the Present (1997) van de Amerikaanse psychiater Michael Stone - zijn vergeleken bij Shorter kabbelende beekjes. De grote charme van Shorters werk is dat hij een overstelpende hoeveelheid gegevens uit Engelse, Duitse, Franse en Italiaanse bronnen heeft weten om te smeden tot een ijzersterk en zinderend verhaal.

Nachtmerrie

Shorter presenteert zichzelf als nieuwe apologeet van het gesticht. Hij veegt de vloer aan met historici die nog steeds denken in de geest van de jaren zestig en in de opkomst der gestichten eerder een historische nachtmerrie zien dan een mogelijkheid tot vooruitgang en verlichting van menselijk leed.

Blijkens het voorwoord is Shorter zich er van bewust dat je, door het vele bronnenmateriaal al te selectief te hanteren, zo ongeveer alles kunt aantonen wat in je kraam te pas komt. De auteur noemt de geschiedenis van de psychiatrie zelfs een mijnenveld. Zijn schets van het algehele beeld van de psychiatrie gedurende de laatste 250 jaar is alleen al daarom een even gewaagde als leerzame onderneming.

Shorter begint zijn verhaal bij de nieuwe therapeutische gestichten van de late achttiende eeuw en eindigt in de rustige spreekkamer van particuliere artsen aan het eind van de twintigste eeuw. Het waren voornamelijk de Duitse psychiaters in de negentiende eeuw die geloofden dat de hersenen de zetel van de geestesziekten waren. Shorter noemt dit de eerste biologische psychiatrie. Vervolgens was er een periode van een halve eeuw waarin de ziel in de psychiatrie domineerde en de ideeën van Freud zich naar Amerika verplaatsten met een verstikkende werking op het wetenschappelijk klimaat in de psychiatrie.

Afgezien van de hinderlijke onderbreking door de antipsychiatrie in de jaren zeventig heeft zich tussen de jaren vijftig en negentig van de twintigste eeuw een ware revolutie voorgedaan in de psychiatrie. We beleven nu de triomf van de tweede biologische psychiatrie, meent Shorter. Daardoor zijn de patiënten van hun stigma bevrijd. Psychiatrische stoornissen als schizofrenie en depressie blijken gewone medische ziekten met een erfelijke basis te zijn. Net zomin als de ziekte van Parkinson of multiple sclerose zijn deze ziektes maatschappelijk bepaald. Specifieke medicatie van de psychiater biedt in de regel uitkomst.

Al op de eerste bladzijde bejubelt de schrijver de biologische aanpak als een doorslaand succes. Hij springt met de ontwikkeling van de psychiatrie om alsof die noodzakelijkerwijs tot de huidige moderne psychiatrie heeft geleid. Een soort finale geschiedschrijving dus. Alsof de psychiatrie van nu de top van de Mount Everest heeft bereikt, waarbij al het voorafgaande slechts een povere vertoning is geweest. Shorter lijkt niettemin volledig zeker van zijn zaak. In zijn visie beginnen de denkbeelden van Freud weg te smelten als de laatste wintersneeuw en is de psychoanalyse, net als het marxisme, verworden tot een van de fossiele ideologieën van de negentiende eeuw. Misschien staat ons nog een tweede golf van psychoanalyse te wachten. Maar voor de opvatting dat de geschiedenis van de psychiatrie onderhevig is aan een pendelbeweging tussen klein- en grootschalig, tussen psychologische en biologische benadering, heeft Shorter een blinde vlek.

De kritiek daarop is terecht. Maar ze laat onverlet dat Shorter een schat aan gegevens bijeen heeft gebracht. De interessantste informatie heeft hij verwerkt in het hoofdstuk over de opkomst en de hervorming van gestichten in Europa en Noord-Amerika in de negentiende eeuw. Sommigen verklaren de geboorte van de psychiatrie uit de opkomst van het kapitalisme en de centralisatie van de overheid. Maar volgens Shorter komt het gesticht voornamelijk voort uit de Verlichting en het daaruit voortgekomen wetenschappelijke klimaat. Vanaf het begin van de negentiende eeuw werd het steeds meer gewoonte de vaktijdschriften te bestuderen en naar het buitenland te reizen om inzichten op te doen over het beste beleid voor geesteszieken.

Wraak

De belangrijkste vraag die Shorter probeert te beantwoorden, is hoe je de enorme groei van de gestichten in de negentiende eeuw moet begrijpen. Er is een groep, in het spoor van Foucault, die elk bestaan van geestesziekte als een fabel beschouwt en beweert dat de kapitalistische maatschappij zich wreekte op patiënten omdat zij niet wilden werken, omdat ze als bohémiens leefden of in opstand kwamen tegen het mannelijke gezag. Volgens deze interpretatie leidde dit tot toenemende onverdraagzaamheid van de maatschappij jegens afwijkende personen. Shorter ziet daarvoor echter nauwelijks bewijs.

Medicalisering van problematisch gedrag vindt de schrijver evenmin een goede verklaring. De exorbitante groei der gestichten werd veroorzaakt door de toenemende herverdeling van patiënten vanuit het gezin en de armenhuizen naar het gesticht en de toename van een drietal ziektebeelden: neurosyfilis, alcoholpsychose en misschien ook schizofrenie.

Als het gaat om gewijzigde gezinspatronen is Shorter op bekend terrein. Ook de Britse historica Charlotte MacKenzie wijst in Psychiatry for the Rich: A History of Ticehurst Private Asylum (1992) op de mogelijke rol van meer intieme familiegevoelens bij de opkomst van particuliere gestichten in Engeland. Een fundamentele wijziging van de gezinsdynamiek leidde tot een afnemende bereidheid om psychiatrische patiënten in de gezinssituatie te tolereren. Dit kwam door veranderde gevoelspatronen binnen het gezin. Vóór de achttiende eeuw was het gezin meer gebaseerd op eigendomsverhoudingen en afstamming dan op gevoelens. Er was toen weinig intimiteit die verstoord kon raken. Het gezin genoot nog niet van zijn eenheid rond de eettafel. Tegen het einde van de achttiende eeuw werden de relaties binnen het gezin inniger. De aanwezigheid van een gestoord familielid werd niet langer verdragen binnen de hechte emotionele kern waarin het gezin was veranderd.

Dat alcoholpsychose en neurosyfilis verantwoordelijk waren voor de groei van het gesticht is gemakkelijker aan te tonen dan de toename van schizofrenie. Hoewel de term schizofrenie pas een eeuw later werd bedacht door de Zwitserse psychiater Eugen Bleuler, gaven de artsen Haslam in Engeland en Pinel in Frankrijk in 1809 de eerste beschrijving van herkenbare schizofrenie. Zo beschreef Haslam een jongeman die in een aanval van razernij zijn penis had geamputeerd. Na zijn opname in het Londense Bedlam leek hij te herstellen. Toch twijfelde Haslam of de man echt herstelde, wegens diens gereserveerde optreden, vreemde oogopslag en licht kreupele gang, volgens de patiënt zelf het gevolg van blaren onder de voeten. Aan de voeten vond de arts geen afwijkingen. Het kwam doordat de planken waarop hij liep verhit werden door ondergrondse vuren, vertelde de man Haslam met enige schaamte. Dat gebeurde op aanwijzing van onzichtbare en boosaardige tussenpersonen, die van plan waren om hem beetje bij beetje te verteren.

Dat de beschrijving van chronische wanen met hallucinaties en ongeordende gedachten vrijwel geheel ontbreekt in de medische literatuur vóór 1800, lijkt niet in overeenstemming met de feiten. Ook de opvatting dat schizofrenie door een virus zou worden veroorzaakt en in de negentiende eeuw zou zijn toegenomen, snijdt geen hout. Toch verdient Shorter lof omdat hij, in tegenstelling tot andere historici, belang hecht aan een onderscheid tussen diverse ziektebeelden. Elke clinicus weet hoe lastig de diagnose schizofrenie kan zijn, vooral met terugwerkende kracht bij een patiënt uit de vorige eeuw.

Gek virus

De eerste psychiater die de behandeling van krankzinnigen bepleitte in de gestichten was William Battie (1703-1776), de stichter van St. Luke's Hospital in Londen, dat in 1751 geopend werd. Hoewel de Franse arts Philippe Pinel (1745-1826) altijd wordt genoemd als de grote hervormer in de psychiatrie, was het de Italiaanse arts Vincenzo Chiarugi (1759-1820) die als eerste grondregels opstelde voor een therapeutisch gesticht. In 1785 stelde de nog zeer jonge Chiarugi, die als arts gewerkt had in het overvolle hospitum Santa Dorotea in Florence, de toenmalige bestuurders in Toscane voor om het oude Bonifazio Hospitaal op te knappen en te bestemmen voor de patiënten uit Dorotea. In 1788 ging het krankzinnigengesticht Bonifazio open. Een aantal jaren later publiceerde Chiarugi Della Pazzia, een driedelig boekwerk over de waanzin, waarin hij ervoor pleitte gestichten te laten dienen voor het afzonderen én genezen van geesteszieken.

Ruim een eeuw later waren de Duitse gestichten de best georganiseerde ter wereld, omdat de Duitse staten ze royaal ondersteunden en omdat gestichtsartsen in Centraal-Europa geneigd waren wetenschappelijk onderzoek te doen. Toch vond Emil Kraepelin (1856-1927), die in 1878 begon als arts-assistent in het Stadsgesticht van München en later bekend werd als de grootste psychiater in de geschiedenis, de eerste aanblik van de mannenafdeling ronduit schokkend. Van de 150 mannen hingen velen de hele dag maar wat rond in de gangen en op de binnenplaatsen, waar ze ronddraafden, schreeuwden, met elkaar vochten, steentjes verzamelden, rookten en druk praatten. De meesten waren gewelddadig. Er ging altijd wel een ruit of wat serviesgoed kapot. Regelmatig moest Kraepelin wonden hechten of verbinden die de patiënten hadden opgelopen. Eén patiënt slaagde er zelfs in de schedel van een medepatiënt te verbrijzelen met een boender. Later wurgde dezelfde man bijna een verpleger, nam hem diens sleutel af en ontsnapte naar de stad. Pas toen hij op het punt stond een voorbijganger in de Isar te smijten, werd hij overmeesterd en teruggebracht naar het gesticht.

Maar na de eeuwwisseling daalden de gestichten tot een triest dieptepunt. Het hele vak psychiatrie zat in een neergaande lijn. Zo vroeg de Duitse psychiater Werner Heinz zich in 1928 wanhopig af wie er nu nog psychiater wilde worden. In de eerste plaats mensen die arts bij de provinciale geneeskundige dienst wilden worden en vreesden te zakken voor het speciale examen psychiatrie, als ze niet wat praktische ervaring hadden opgedaan. In de tweede plaats artsen die lichamelijk niet goed gezond waren, leden aan reumatiek of een zwak hart en niet opgewassen waren tegen de vermoeienissen van een zware plattelands- of stadspraktijk. En ten derde artsen die intellectueel tekortschoten en die instinctief hun heil zochten bij een gesticht, omdat ze daar minder opvielen. 'U kunt er zeker van zijn', voegde Heinz eraan toe, 'dat dit de mensen zijn die later directeur zullen worden.'

Shorter beschouwt niet Freud maar Kraepelin als de centrale figuur in de geschiedenis van de psychiatrie. Terecht, ook al zullen weinig mensen buiten de psychiatrie de naam van Kraepelin kennen. Kraepelin richtte zich op patiënten met ernstige ziektebeelden zoals psychose, manie en melancholie. Door zijn werk weten we dat het belangrijk is de ziektebeelden in te delen in een aantal hoofdcategorieën met een bepaald beloop, en dat je de aard van deze aandoeningen slechts kunt doorgronden door systematische bestudering van grote aantallen patiënten. Freud zocht het in het kleine zielsverdriet van individuen. Freuds werk is voor de kliniek van geringe betekenis, ook al is zijn invloed op de westerse cultuur fenomenaal.

Minpuntje

Een enkel minpuntje in A History of Psychiatry is dat Shorter de fenomenologische psychiatrie van de Duitse psychiater Karl Jaspers en de Daseins-analyse van de Zwitserse psychiater Ludwig Binswanger over het hoofd ziet. Maar de schat aan informatie in het boek vergoedt gelukkig veel. Soms staat in een enkele zin tussen haakjes ineens een voorbeeld van een 'opnamevoorkomende strategie avant-la-lettre', met dodelijke afloop. Zo bracht de 62-jarige Bernhard von Gudden als hofpsychiater in juni 1886, in gezelschap van een arts-assistent en een verpleger, een bezoek aan het Slot Berg am Sternbarger See voor een psychiatrisch consult aan de 22-jarige psychotische Beierse koning Ludwig II. Voordien had Von Gudden de teruggetrokken monarch nog niet eerder zelf gezien, maar als deskundige op afstand advies gegeven op grond van getuigeverklaringen. Bij zijn bezoek die zomer zag de psychiater Ludwig II voor het eerst. Na drie dagen observatie maakte Von Gudden een noodlottige vergissing. Hij besloot 's avonds alleen met de patiënt een wandeling te gaan maken. Daarbij vonden dokter en patiënt op onverklaarbare wijze de dood in het meer. De juiste toedracht blijft een mysterie. Was er sprake van een ongeval, een mislukte reddingspoging of een geval van zelfmoord?

Von Gudden (1824-1886) blijkt de leermeester van Kraepelin te zijn geweest. In zijn tijd was Von Gudden een beroemdheid. Hij was gestichtspsychiater, hersenanatoom en universiteitsdocent. In Zürich en later München leidde Von Gudden nog andere prominente psychiaters op, zoals August Forel, Sigbert Ganser en Franz Nissl. Dat niemand in de psychiatrie zijn naam kent, komt doordat hij altijd te lang met belangrijke publicaties wachtte.

Nu de reuzengestichten tot het verleden behoren, patiënten van hun stigma zijn bevrijd en gewone mensen blijken te zijn, zouden we kunnen denken dat psychiatrische ziekten zelf geschiedenis zijn geworden. Zo florissant als Shorter de huidige situatie in de psychiatrie voorstelt, is zij echter allerminst. Als wetenschappelijk vak gaat het beter, maar niet elke patiënt profiteert daarvan. Nog steeds worden mensen bij een depressie of schizofrenie door afschuwelijke monsters bezocht, maar volgens de heersende opvatting moeten ze zoveel mogelijk in hun eigen omgeving blijven.

In het welvarende Westen zwerven schizofrenen daarom in de grote steden over straat. Bestond het ouderwetse gesticht nog maar, denk je dan. Tijdige opname in een kliniek voor deze patiënten is zo gek nog niet. Want psychiatrisch isolement is vaak wel degelijk het gevolg van ziekte. Shorter citeert daarom Joanne Greenberg, de auteur van I Never Promised You a Rose Garden (1964) die zich een kwart eeuw later nog steeds kwaad maakte wanneer een psychose werd verheerlijkt. Zelf was zij patiënte geweest in Chestnust Lodge, de kliniek waar mensen met een psychotische stoornis een psychoanalytische behandeling ondergingen. 'Creativiteit en geestesziekte zijn elkaars tegendeel, ze vullen elkaar niet aan. Die lui verwarren geestesziekte met creativiteit. Gekte is het tegendeel van verbeelding: het is een vesting die je gevangen houdt', aldus Greenberg. Ze had een hekel aan One Flew Over the Cuckoo's Nest.