Medisch-specialisten gooien het roer om

De zelfstandigheid van de medisch-specialist is lange tijd een obstakel geweest voor een andere organisatie in het ziekenhuis. De integratie van de specialisten is al een feit in het Eindhovense Diaconessenhuis.

DEN HAAG, 23 JAN. Zonder veel ophef loopt het Diaconessenhuis in Eindhoven al een aardig eind voor de troep uit. Waar in andere ziekenhuizen medisch-specialisten nog moeten wennen aan het idee dat de Tweede Kamer tegen hun zin deze week toch heeft ingestemd met het 'integratiewetje', is in Eindhoven de beoogde integratie al grotendeels een feit.

In 1995 is daar die knop al omgezet. Het inkomen van de (vrij gevestigde) medisch-specialisten is er niet langer rechtsstreeks afhankelijk van het aantal verrichtingen. Het geld krijgen ze voortaan uit het budget van het ziekenhuis, waarbij wordt afgesproken welke tegenprestaties daarvoor van hen worden verwacht. Het probleem van de goodwill (het 'sleutelgeld' dat de specialist aan de maatschap moet betalen als pensioen voor de vertrekkende collega) is opgelost: het ziekenhuis koopt de zittende specialisten uit, waarmee de goodwill is afgeschaft. De komende zeven tot tien jaar verdwijnen bovendien de grote, vaak niet te rechtvaardigen inkomensverschillen tussen specialismen.

“Met medisch-specialisten moet je eerst 'het geld' regelen. Dat is een absolute voorwaarde. Doe je dat niet, dan kun je ingrijpende veranderingen in het ziekenhuis wel vergeten”, hield S. Schuitevoerder, lid van de raad van bestuur van het Diaconessenhuis, vorige maand zijn gehoor van specialisten en ziekenhuisdirecties voor op een congres van het Nederlands Studie Centrum.

Schuitevoerder: “Toen dat eenmaal was geregeld, kon de organisatie van het ziekenhuis met succes worden aangepakt en was de medisch-specialist bereid daar een essentiële rol in te gaan spelen.”

De medisch-specialisten zijn sindsdien een onlosmakelijk onderdeel van de organisatie. Ze concentreren zich, grofweg gezegd, niet langer alleen op het runnen van hun eigen 'winkel', waaraan de belangen van het ziekenhuis ondergeschikt waren. Maar net zoals de verpleegkundige of de laborant maken ze gewoon deel uit van de ziekenhuisorganisatie, al doet een deel van hen dit in de positie van een 'vrije beroeper'.

In het Eindhovense Diaconessenhuis voert een medisch-specialist sinds 1 juni 1996 samen met, meestal, een verpleegkundige het 'management' over de verschillende onderdelen van het ziekenhuis. Er zijn 25 sectoren, zoals gynaecologie en spoedeisende hulp, vaak te vergelijken met de traditionele 'afdeling'. Sectoren die een onderlinge samenhang vertonen, bijvoorbeeld omdat ze allemaal gebruik maken van de operatiekamer, vormen een cluster. Elk managementteam stelt zijn eigen beleidsplan en begroting op en is ook verantwoordelijk voor de besteding van het budget.

De werkwijze in zo'n team is gebaseerd op consensus. Lukt dat niet, dan kan worden aangeklopt bij het hogere niveau. Dat is voor de sector bij het cluster en voor het cluster bij het 'strategisch management'. Dit laatste bestaat uit het bestuur van de medische staf en de raad van bestuur. Al met al bezetten specialisten op dit moment 22 van de 51 managementfuncties.

Dit 'integreren' heeft ingrijpende gevolgen voor de medisch-specialist, zo erkent de voorzitter van de medische staf, reumatoloog dr. A.A.A. Westgeest. “Je begint op een andere manier met elkaar om te gaan. Dat kan omdat je je niet meer terwille van je inkomen hoeft te concentreren op het runnen van je eigen winkel. Het honorarium dat je krijgt, wordt nu immers gegarandeerd. Daardoor ga je geleidelijk aan ook anders denken: minder vanuit het belang van de medisch-specialist en meer met oog voor het ziekenhuis. We vergaderen nu wel vaker, dat is waar. Maar de zorgen voor het reilen en zeilen van je eigen bedrijf kostte je toch meer tijd dan je nu kwijt bent aan je nieuwe verantwoordelijkheden.”

De patiënt heeft er bovendien baat bij. Westgeest: “Vroeger was je er als medisch-specialist, door de vergoeding per verrichting, bij gebaat om een patiënt zo lang mogelijk onder eigen controle te houden. Nu wordt het gemakkelijker om in overleg met de huisarts een beleid voor de patiënt uit te stippelen waar deze de meeste baat bij heeft.”

Daarmee kan het Eindhovense Diaconessenhuis als voorbeeld dienen voor wat minister Borst (Volksgezondheid) met de integratie voor ogen staat. Want deze heeft ook niet geleid tot minder professionele autonomie bij de medisch-specialist, iets waar de orde van medisch-specialisten in zijn protesten tegen het 'integratiewetje' nogal eens de nadruk op legde. Westgeest: “Over de autonomie is door de orde veel geroepen, maar dat is geen enkel probleem. Bij ons niet, en volgens mij nergens niet. De raad van bestuur komt heus niet bij je in de spreekkamer zitten. Al moet je je natuurlijk wel realiseren dat er een beperkt budget is, dat je dus keuzes moet maken.”

Voor het Diaconessenhuis, met 365 bedden en 58 medisch-specialisten een middelgroot ziekenhuis, levert de nieuwe opzet op den duur mogelijk tal van voordelen op. Op dit moment wordt er aan het ziekenhuis, gelegen aan de rand van het stadscentrum, voor zo'n 120 miljoen gulden verbouwd. De wanden tussen de verschillende, op specialismen gerichte afdelingen, worden soms letterlijk gesloopt want het ziekenhuis wil dat de patiënt centraal komt te staan. De zorg moet de patiënt gaan volgen in plaats van andersom. Voor de patiënt moet de zorg van specialist en ziekenhuis één geheel worden, zo leert het beleidsplan.

Volgens Westgeest is er al het nodige veranderd: “Voorlopig is het nog wel voortdurend leren om te werken in één organisatie. Want de twee gescheiden winkels - medisch-specialisten en ziekenhuis - zijn één bedrijf geworden. Het belang van de medisch-specialisten is langzamerhand het belang van de organisatie geworden, en omgekeerd.”

Helemaal zonder kleerscheuren verloopt dit gewenningsproces overigens niet. Zo is het huidige stafbestuur al het derde sinds de invoering van de nieuwe organisatievorm. Dit is veel, want het reglement van de staf voorziet voor het bestuur in een zittingsduur van vier jaar. De twee vorige besturen werden door de medische staf voortijdig de laan uitgestuurd. Zeker in het begin werd de rol van het bestuur nog ervaren als te dicht tegen het bestuur aanschurkend. Ook voelde de staf zich overvallen als het bestuur verantwoording kwam afleggen over het gevoerde beleid: waarom wist de staf niet waar het bestuur dagelijks mee bezig was?

Westgeest: “Mijn voorgangers werden indringend geconfronteerd met de consequenties van het leerproces. Er moest worden geleerd dat je niet kunt volstaan met het afleggen van verantwoording achteraf, maar dat je iedereen regelmatig over de gang van zaken moet informeren. Bovendien moest de staf er zeker in het begin nog gevoel voor krijgen dat je als bestuur het mandaat niet hebt gekregen om alleen het belang van de specialisten te behartigen. Wat dat betreft hebben mijn voorgangers een lesboekje geschreven dat mij goed van pas kan komen.”