Huisarts als poortwachter bij geestelijke nood

In de geestelijke gezondheidszorg zijn er patiënten in vele soorten. De vraag is hoe die patiënten het meest adequaat kunnen worden geholpen. De huisarts als poortwachter kan daarbij een belangrijke rol spelen.

DEN HAAG/GOES, 15 JAN. De geestelijke gezondheidszorg in Zeeland kende een paar jaar geleden, met zijn uitgebreide plattelandsgebieden, een zeer grote instroom van patiënten. Het aantal patiënten was te vergelijken met dat in steden, waar dat aantal van oudsher hoger is dan op het platteland. Maar het geld voor de geestelijke gezondheidszorg in Zeeland was afgestemd op de normen voor het platteland. Te weinig kortom.

Voor het psychiatrische ziekenhuis, het Riagg en het instituut voor beschermd wonen op Zuid-Beveland was dat de reden om op zoek te gaan naar een manier om de instroom van patiënten in de hand te houden. “We gebruiken nu de huisarts als een filter”, zegt directeur volwassenenzorg P.B.M. Rijnders van Emergis, Centrum voor geestelijke gezondheidszorg, in Goes dat in 1996 ontstond uit een fusie van de drie instituten.

“De zorg is dermate duur dat je die moet gebruiken voor mensen met zeer complexe problemen”, zegt Rijnders. “Wij hebben ongeveer vijfduizend patiënten per jaar van wie er vijfhonderd worden opgenomen. De overigen krijgen een vorm van ambulante of poliklinische behandeling. Van die vijfhonderd wordt 80 procent binnen een maand weer ontslagen. Het merendeel van de overige patiënten krijgt een gerichte behandeling van maximaal een jaar. Uiteindelijk rest een zeer klein percentage dat chronische behandeling vergt.”

De centrale voorziening van Emergis in Goes ligt pal achter het 'gewone' ziekenhuis, het Oosterscheldeziekenhuis. Hier worden mensen behandeld waarvan de problematiek zo complex is dat ze in overige centra in Zeeland niet behandeld kunnen worden. Het gaat om mensen die voorheen zowel bij het Riagg, bij beschermd wonen als in een psychiatrisch ziekenhuis behandeld werden.

Daarmee biedt Emergis het beeld van de geestelijke gezondheidszorg-nieuwe-stijl zoals de Raad voor volksgezondheid en zorg die voor ogen staat. In het deze week gepubliceerde advies Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw schetst de Raad de ontwikkeling in de komende vijf tot tien jaar.

De geestelijke gezondheidszorg is allang niet meer de sector van de gestichten voor psychiatrische patiënten - 'gekkenhuizen' in de volksmond - waar deze vaak levenslang in werden opgeborgen. Natuurlijk bestaan ze nog, de psychiatrische ziekenhuizen in een bosrijke omgeving, maar ze hebben hun beste tijd gehad. Bovendien kent de sector sinds enkele decennia veel andere vormen van behandeling, verpleging en verzorging.

Het psychiatrisch ziekenhuis blijft wel nodig, maar is - zoals in Goes - in de toekomst vaker te vinden naast het 'gewone' ziekenhuis.

Het ziekenhuis van de toekomst heeft minder bedden en meer faciliteiten voor dagverpleging, kortdurende zorg en poliklinische behandeling. Dit is dan een van de stappen die de geestelijke gezondheidszorg moet zetten om zich tot een 'gewone' sector van de gezondheidszorg te ontwikkelen.

“De geestelijke gezondheidszorg is niet langer een aparte sector waarin de nadruk ligt op langdurige verpleging, verzorging en bescherming. Door onder meer de wetenschappelijke vooruitgang is het geleidelijk aan steeds beter mogelijk om ook mensen in deze sector te genezen. Daar moet dan ook het accent op komen te liggen”, zegt M.J.M. le Grand-van den Bogaard, lid van de Raad en voorzitter van de commissie die het advies voorbereidde.

Haar boodschap is duidelijk: de geestelijke gezondheidszorg is aan hervorming toe. Daar voert de Raad een aantal argumenten voor aan. De mogelijkheid om ziekten in deze sector daadwerkelijk te kunnen behandelen, is er een. De ondoorzichtigheid van de sector waarbij vraagtekens kunnen worden gezet bij de doelmatigheid ervan, is een ander. En dan is er nog het toenemend aantal mensen dat bij de geestelijke gezondheidsheidzorg aanklopt. Daar komt bij dat velen dit ten onrechte doen of er te lang blijven 'hangen', waardoor er te weinig ruimte is voor degenen die de hulp daadwerkelijk nodig hebben.

Le Grand: “Het aantal patiënten in de 'harde' sector is vrij stabiel. Dat is ook elders in Europa het geval en het aantal per duizend inwoners ligt ongeveer op hetzelfde niveau als hier. De groei zit vooral in het 'zachte deel', daar waar het voornamelijk gaat om psychosociale problemen.” Zij heeft twee verklaringen voor de toegenomen belangstelling, die veel groter is dan elders in Europa. “Allereerst is er de geleidelijke verdwijning van het stigma op psychische stoornissen. Dat moet ook, want we willen af van de sterke segregatie van de geestelijke gezondheidszorg en daar hoort ook 'normalisering' van de patiënten in die sector bij. We lopen dus het risico van een grotere toeloop en daarom stellen we als absolute voorwaarde dat er in de eerste lijn een poortwachter komt die de toegang tot de geestelijke gezondheidszorg bewaakt. Wij zien dit als een belangrijke taak voor de huisarts, bijgestaan door psychiaters en psychologen uit de tweede lijn.”

Daar wringt op dit moment de schoen, wat volgens de Raad ook de tweede verklaring is voor de sterk toegenomen belangstelling voor met name het Riagg. Wie naar het Riagg wil, kan daar op dit moment gewoon aankloppen. Zo'n 40 procent van de Riagg-cliënten komt er jaarlijks ook zo binnen, van wie velen ten onrechte. Gemiddeld maakt zo'n kwart van de cliënten bij het Riagg de therapie niet af. En bij degenen die rechtstreeks naar het Riagg stapten, gebeurde dat vele malen vaker dan bij de cliënten die er via de huisarts terechtkwamen.

“De geestelijke gezondheidszorg is een autarkisch eiland waarbinnen de zorgaanbieders de volledige productielijn beheersen en kunnen doorlopen”, aldus de Raad. Reden voor een pleidooi om de huisarts behalve als poortwachter vooral ook als 'procesbewaker' te zien aan wie regelmatig moet worden gerapporteerd wat er met zijn patiënten gebeurt.

De aanpak in Goes (uitsluitend verwijzen via de huisarts) werkt, aldus directeur volwassenenzorg Rijnders. “Het aantal mensen dat afhaakte, is in een paar jaar gedaald van 16 naar 5 procent nu. We hebben nu meer helderheid over de patiënten en werken daardoor efficiënter.”

Betere scholing - er moet in het stagejaar in de huisartsenopleiding meer aandacht worden besteed aan psychiatrie -, samenwerken in huisartsengroepen, regelmatige consultatie van psychiaters en gestructureerde samenwerking met algemeen maatschappelijk werk en sociaal-psychiatrische verpleegkundigen: het zijn maatregelen die de Raad voorstelt om de positie van de huisarts als poortwachter te versterken. Dan hoeft minder dan 10 procent van degenen die zich bij de huisarts melden met psychiatrische of psychosociale klachten, in de geestelijke gezondheidszorg terecht te komen.

Rijnders: “De geestelijke gezondheidszorg is er in feite voor zwaardere vormen van zorg zoals depressies, psychoses en persoonlijkheidsstoornissen. Voor levens- en relatieproblemen is er het algemeen maatschappelijk werk. De geestelijke gezondheidszorg moet eigenlijk alleen worden ingezet voor de mensen die het daadwerkelijk nodig hebben. In de sector zelf moet volgens de Raad meer aandacht komen voor systematische diagnostiek, indicatiestelling en therapie.

Het grootste deel van de geestelijke gezondheidszorg hoort niet thuis onder de paraplu van de AWBZ, de Algemene wet bijzondere ziektekosten, constateert de Raad. Dat moet op dezelfde manier behandeld worden als de 'gewone' gezondheidszorg: betaald door ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Daarbij hoort ook een functionele omschrijving van de verschillende behandelingen en onderhandelingen met de verzekeraars over de jaarlijkse productie. Die aanpak vindt de Raad een noodzakelijke prikkel om tot grotere doelmatigheid in de zorgsector te komen.

In de kantine van Emergis zit intussen een aantal patiënten een kopje koffie te drinken. Ze kijken niet op van een mevrouw met een verwilderde haardos die luid reeksen van woorden de zaal in slingert. Een enkeling loopt buiten langs een parkje met treurwilgen.

Voor velen zal er door de nieuwe aanpak in de geestelijke gezondheidszorg niets veranderen, zegt ook Le Grand. “Zij zijn in de loop van de jaren door hun verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis zo gehospitaliseerd dat het onmogelijk is hen nog in de samenleving 'terug te plaatsen'. Maar in de toekomst willen we dit juist voorkomen. Daarom moet ook in de psychiatrische ziekenhuizen om de twee jaar worden nagegaan of opname nog wel nodig is.”