Academisch ziekenhuis onder vuur

De cijfers over de gezondheidszorg zijn wel ongeveer bekend. Wij geven er 66 miljard aan uit, wat neerkomt op ruim acht procent van het nationale inkomen. Van dat bedrag gaat ruim vier miljard naar de acht academische ziekenhuizen. Dat lijkt veel ten opzichte van de rond honderd andere ziekenhuizen, die het samen met 16 miljard moeten doen. Vandaar de vraag: wat is de plaats van het academisch ziekenhuis?

Vroeger was die vraag gemakkelijk te beantwooden. Het academisch gasthuis van een eeuw geleden was er vooral voor het onderwijs en een beetje voor onderzoek. De patiënten waren doorgaans arme luiden, die met angst en pijn ondergingen wat de professor en zijn studenten nu weer met hen van plan waren.

Dat is geheel veranderd. Het academisch ziekenhuis van tegenwoordig staat aan de top van de gezondheidspiramide en ondergaat daardoor een wisseling van warme en koude luchtstromingen. Warmte is er soms door via de televisie vertoonde technische hoogstandjes met operaties en dergelijke. Ook prefereren veel patiënten een academisch ziekenhuis omdat hier het volledige palet van medische zorg kan worden geboden. Daar staat tegenover dat men zich onder andere in de politiek afvraagt of de medische ivoren toren niet tot teveel isolement en hoge kosten leidt en of het onderzoek wel voldoende maatschappelijk relevant is.

Waarin onderscheidt het academische ziekenhuis zich van de meer algemene ziekenhuizen? Misschien niet zozeer in wat men de top-klinische zorg noemt, bijvoorbeeld openhartoperaties, want dat kan bij de grotere gespecialiseerde ziekenhuizen ook gebeuren. Ook artsen in opleiding kunnen voor een goed deel bij andere niet-academische ziekenhuizen terecht. Dan blijven er nog drie samenhangende terreinen over: het onderzoek, de zeer specialistische opleidingen en de zogenaamde topreferentie. Iets minder dan eenderde deel van het budget van een academisch ziekenhuis wordt aan die zaken besteed, terwijl tweederde deel de gewone patiëntenzorg omvat.

Dat onderzoek en specialistische opleidingen nauw samenhangen met het werken in academisch verband, spreekt voor zichzelf. Het academisch ziekenhuis is in dit opzicht mede een werkplaats voor de universiteit. Het woord topreferentie duidt aan waarom het gaat. Juist omdat alle medische disciplines in een academisch ziekenhuis op het hoogste niveau aanwezig zijn, is dat huis de laatste toevlucht voor patiënten met gecompliceerde of moeilijk herkenbare aandoeningen.

Ten slotte is het een grote kracht van het academisch ziekenhuis dat men interdisciplinair kan optreden. Meer en meer komt men tot het inzicht dat werkelijke doorbraken, bijvoorbeeld op het gebied van de genen-technologie of de immunologie, de inspanning vergen van een groot deel van de medische faculteit en zelfs vragen om samenwerking met andere faculteiten, zoals die van de natuur- en scheikunde en de biologie.

Met meer dan 4.000 personeelsleden (weliswaar in drie of vier ploegen en ook met veel deeltijdarbeid) lijkt een academisch ziekenhuis soms een fabriek. Het is ook duur om er te vertoeven, zo'n 2.000 gulden per dag. Maar het is wel een fabriek die een groot accent legt op de doelmatigheid en kwaliteit. Het gemiddeld aantal ligdagen is in de loop van de jaren gedaald tot onder de negen, ondanks het meer gecompliceerde ziektebeeld van de gemiddelde patiënt. De poliklinieken, die veel meer doen dan vroeger, vergen, evenals de daarvoor benodigde garages en parkeerterreinen, doorgaans al meer ruimte dan het hele ziekenhuis. Daarbinnen is het aantal bezette bedden behoorlijk gedaald. Tegelijkertijd is de kwaliteit van de behandeling gestegen, onder andere door kwaliteitssystemen die mede aan het bedrijfsleven zijn ontleend.

Het grootste probleem hebben de academische ziekenhuizen met het duidelijk maken van hun missie. Men streeft naar een patiëntenmix van dertig procent routinezorg, twintig procent topklinische zorg en vijftig procent topreferentie (nu is dat ruim veertig procent). Vooral de topreferentie lijkt op arrogantie en kan kwaad bloed zetten. Om die topreferentie te bereiken moeten soms 'gewone' patiënten worden geweerd en kan zelfs wel eens de ambulance naar een ander ziekenhuis worden verwezen. Onbegrip hiervoor kan in de pers en in de politiek tot heftige reacties leiden.

Het zou wat gemakkelijker zijn als de ziekenhuizen en artsen in een regio meer clustergewijs gaan werken, met een duidelijke arbeidsverdeling ten aanzien van de aard en de gelaagdheid van de kwalen. In sommige streken en voor sommige aandoeningen (bijvoorbeeld reuma) is dit al het geval, maar het is geen gemakkelijke opgave. Vooral ook omdat specialisten soms eerder hun onvermogen zouden moeten toegeven. Patiënten in de categorie van topreferentie moeten als het ware uit het zorgsysteem worden gezeefd en zo snel mogelijk naar het academisch ziekenhuis worden verwezen.