De dodo van de infectieziekten

Willibrord Rutten: De vreselijkste aller harpijen. Pokkenepidemieën en pokkenbestrijding in Nederland in de 18de en 19de eeuw. HES Uitgevers, 't Goy-Houten, 559 blz. Promotie Landbouwuniversiteit Wageningen, 7 november 1997. Promotor: prof.dr. A.M. van der Woude.

De pokken bestaan niet meer. Het is alweer 20 jaar geleden dat voor het laatst een pokkenpatiënt werd gezien, ergens in Oost-Afrika. Hij heeft het in Ethiopië geloof ik nog tot een postzegel gebracht. Al te optimistisch dacht men bij de World Health Organization dat het na dit grote succes nu ook mogelijk zou moeten zijn de andere grote infectieziekten uit te roeien. Malaria, tuberculose en lepra zouden nog voor het einde van deze eeuw bedwongen kunnen worden. Dat is niet gelukt, integendeel zelfs, zeker voor malaria en tuberculose geldt dat de ziekte weer oprukt. Bij tuberculose vallen de behandelingsresultaten in de praktijk vaak tegen, terwijl de malariabestrijding zeer bemoeilijkt wordt door het optreden van resistente Plasmodium-stammen.

Misschien is het ook wel niet toevallig dat juist pokken relatief gemakkelijk konden worden uitgeroeid. Al vanaf het midden van de achttiende eeuw werd er tegen pokken gevaccineerd en vanaf 1800 kon dat door de toepassing van het relatief veilige koepokvaccin op grote schaal, goedkoop en gemakkelijk gebeuren. Het vaccin bracht wel een zeker risico met zich mee - in Nederland zijn in deze eeuw meer mensen aan het vaccin dan aan de ziekte zelf overleden - en de beveiliging was ook niet absoluut, maar het beeld werd niet gecompliceerd door resistenties of onverwachte geniepigheden van het virus (zoals bij HIV bijvoorbeeld).

De angst voor de pokken was wel groot en werd zelfs groter, zo lijkt het wel, naarmate het gevaar feitelijk verder weg kwam te liggen. De vaccinatie tegen pokken ging in Nederland nog door tot 1975, bijna 50 jaar na de laatste kleine en bij toeval geïmporteerde epidemie. In de achttiende en negentiende eeuw - en waarschijnlijk ook daarvoor al - waren de pokken in Nederland meer endemisch dan epidemisch: in de grote steden was er om de drie à vier jaar een 'pokkengolf', waar vooral jonge kinderen het slachtoffer van werden. 90 procent van de slachtoffers waren jonger dan 10 jaar, maar de bijdrage van pokken aan de totale sterfte bleef, op een enkele uitschieter na, toch beperkt: minder dan 10 procent. De volwassenen van toen waren de overlevenden van de pokkenepidemieën uit hun jeugd en dankzij de immunisatie door de ziekte zelf effectief beschermd.

Die wetenschap vormde niet alleen het uitgangspunt voor het idee van vaccinatie, maar maakte uiteindelijk de bestrijding van pokken op de lange termijn relatief gemakkelijk. Als je het al gehad hebt, kon je het niet nog eens krijgen. Dat gold overigens zo onverkort toch niet voor de gevaccineerden. De bescherming op lange termijn bleek allerminst perfect en hoewel de autoriteiten en de medische stand dat lang hebben proberen te verbloemen, is de angst bij de bevolking voor het virus er natuurlijk niet minder op geworden.

De geschiedenis van de pokkenbestrijding is zowat vanaf het begin als het model te zien van alle andere grote public-health-ondernemingen, die vaak pas een eeuw of nog later van start gingen. Zelfs in godsdienstige zin blijkt dat het geval te zijn. Als de pokken eenmaal per vaccin bestrijdbaar blijken, nemen ze de symbolische rol van de - bijna verdwenen - pest over. Van een gevaarlijke kinderziekte worden ze dan een gesel Gods, waar de mens zich niet tegen te weer mag stellen. Later wordt die rol, in Nederland ruim van tekst voorzien door Bilderdijk, Da Costa en Capadose, overgenomen door het poliovirus. Omdat een nieuwe polio-epidemie in Nederland niet verwacht wordt, zal het interessant zijn te zien of er een nieuwe kandidaat is voor het bevindelijke verzet 'tegen de geest der eeuw'. De prijs voor die strijd is hoog: bij de laatste grote pokkenepidemie (1870) - meer dan 20.000 slachtoffers, dat zouden er verhoudingsgewijs nu 100.000 zijn - werden juist de orthodoxe protestantse gemeentes het zwaarst getroffen.

De geschiedenis van de pokkenbestrijding in Nederland in de twintigste eeuw is onderdeel van het proefschrift van René Rigter over het werk van de Gezondheidsraad ('Met raad en daad', 1992) en dat beslaat ongeveer de hele twintigste eeuw. Het proefschrift van Willibrord Rutten eindigt bij de laatste grote epidemie. Bij elkaar levert dat dus een redelijk compleet beeld op van een toch wat vergeten hoofdstuk uit de geschiedenis van de Nederlandse volksgezondheid. Anders dan Rigter schrijft Rutten niet alleen een institutionele geschiedenis. Hij kiest voor een sociaal-historische en historisch-demografische benadering en dat op een manier die niet anders dan de grootste bewondering afdwingt. Dit is echt een levenswerk, een 'olifantsbevalling' noemt hij het zelf, waarin grote hoeveelheden onbewerkt historisch statistisch materiaal, bevolkings- en sterfteregisters zorgvuldig geanalyseerd worden in een kader dat ruim aandacht geeft aan de maatschappelijke, politieke en medische discussies over het pokkenvraagstuk.

Het onderzoek rekent af met een aantal historische vooroordelen en hypothesen. Zo blijkt het niet juist te zijn de pokken verantwoordelijk te maken voor de opmerkelijke stagnatie in de bevolkingsgroei in de achttiende eeuw. Pokken leidden bijna nooit tot een dramatische verhoging van de sterftecijfers en hadden al evenmin een verhoogde mate van onvruchtbaarheid bij de mannelijke bevolking tot gevolg. Het inzicht dat ziekte door besmetting kon worden overgedragen, was ook in de zeventiende eeuw al aanwezig. Wie het zich kon permitteren, probeerde zich dan ook tegen besmetting te beschermen door het contact met pokkendragers te mijden en eventueel ook de stad te ontvluchten.

Zoals zo vele infectieziekten, waren de kansen voor pokken het gunstigst in 'dichte pakking', daar waar mensen in slechte omstandigheden dicht op elkaar leefden. Interessant is het om in dit onderzoek opnieuw te zien hoe belangrijk de vestiging van een centraal staatsgezag in 1795 is geweest voor de modernisering van het land. Met alle beperkingen van toen - nauwelijks geld, weinig ervaring, geen ambtenarenapparaat van betekenis - is toch al te zien hoe de rijksoverheid begint taken voor zich te zien, die de verbetering van de toestand van het land en de bevolking tot doel hebben. 'Het dierbaarste voorwerp van staat', zo werd de pokkenvaccinatie aan het begin van de negentiende eeuw genoemd door de Rotterdamse arts dr. L.S. Davids, die met recht de Nederlandse pionier op dit gebied genoemd mag worden. Er werden echte inentingscampagnes tegen pokken georganiseerd door de overheid zelf.

Het vaccin werd gratis beschikbaar gesteld en ook van de medische stand werd een medewerking om niet verwacht (er was voor enthousiaste vaccineerders wel het vooruitzicht van een kostbare gouden medaille). Er werden zelfs voorlichtingsbrochures gedrukt. Binnen enkele jaren, nauwelijks later dan in Engeland, waar de ontdekking van de algemene werkzaamheid van het koepokvaccin door Edward Jenner na 1800 tot een intensieve inentingspraktijk leidde, werden ook in Nederland op een bevolking van twee miljoen 30- à 40.000 mensen per jaar gevaccineerd. Rond 1900 was de vaccinatiegraad bij kinderen bijna 100 procent geworden.

Uiteraard werden met de vooruitgang op dit gebied ook de tegenstemmen, vooral uit orthodoxe hoek, steeds luider. Later zou er ook verzet komen tegen pogingen de pokkenvaccinatie direct af te dwingen. De omweg via de school (een vaccinatiebewijs was daar noodzakelijk om te kunnen worden toegelaten) bleek op minder verzet te stuiten. Een nadeel van het succes van de vaccinatie was wel dat andere vormen van preventie (hygiëne, mijden van contact met pokkenslachtoffers, ontsmetting van woningen) nogal op de achtergrond raakten. De komst van de cholera als de nieuwe epidemische ziekte van de negentiende eeuw plaatste pokken op de tweede plaats. Geleidelijk aan verloren de pokken ook zowel hun epidemische als endemische karakter. Door de succesvolle vaccinatiepraktijk en de verbeterende levensomstandigheden werd het gevaar, dat vroeger zo vertrouwd was geweest, een vage herinnering aan een verschrikking. De pokken zijn de dodo van de infectieziekten.

    • Paul Schnabel