'De meeste kankers zijn pech'; Epidemioloog Richard Doll zoekt de oorzaken van kanker

De epidemioloog Sir Richard Doll toonde in 1950 als eerste met moderne methoden aan dat roken een belangrijke oorzaak van longkanker is. Voor Doll was het het begin van een lange speurtocht naar de oorzaken van kanker.

DOLL BEHOORDE in de loop van zijn carrière tot de eerste onderzoekers die publiceerden over roken, dieet en lage dosis straling als verwekker van kanker. Op zijn 85-ste onderzoekt hij vanuit zijn werkkamer in het Radcliffe Infirmary in Oxford de vraag of zwakke elektromagnetische velden kanker bij kinderen kunnen veroorzaken.

Heeft U zelf ooit gerookt?

“Ja, sigaretten en pijp. Vooral pijp. Ik stopte eind 1948, of begin 1949. We interviewden in die periode mensen die in Londense ziekenhuizen waren opgenomen met de vermoedelijke diagnose longkanker. Achteraf ging ik de ziekenhuizen langs om te kijken of de diagnose juist was. Bij velen was dat niet het geval. Bij de niet-rokers was het vermoeden bijna altijd onjuist. Daardoor ben ik gestopt.”

U was toen 35 jaar oud?

“36, denk ik.”

Later toonde u aan dat dat een kritische leeftijd voor stoppen is.

“Bij mensen die voor hun 35-ste stopten met roken konden we sterftecijfers niet meer onderscheiden van de nooit-rokers. Maar pas op. Dat was een resultaat van onze artsenstudie. Het waren dus artsen die voor hun 35-ste stopten. Dat betekent dat ze waarschijnlijk niet voor hun 20-ste begonnen. Ik zeg niet dat iemand die op zijn 15-de begint 20 jaar kan roken zonder schade op te lopen. Maar ik denk wel dat een jong-volwassene tien jaar kan roken zonder zichzelf materiële schade te berokkenen, zolang hij daarna stopt. Maar het probleem is dat veel mensen niet kunnen stoppen.”

Geloofde u zelf dat roken longkanker veroorzaakt toen u het onderzoek ernaar in 1948 begon?

“Nee, dat leek me erg onwaarschijnlijk. Als u me toen gevraagd had te wedden, had ik gegokt dat het te maken had met het asfalteren van wegen. We wisten dat teer kanker kon veroorzaken. In de decennia daarvoor, toen ook longkanker steeds meer voorkwam, waren veel onverharde wegen geasfalteerd.”

Tegenwoordig accepteert zelfs de tabaksindustrie dat roken longkanker veroorzaakt. Maar wie kwam indertijd op het idee dat tabak dè oorzaak van de longkankerepidemie in deze eeuw is?

“In Groot-Brittannië ontstonden de plannen op een conferentie van de Medical Research Council over de enorme toename van het sterven aan longkanker. De epidemie begon in de jaren twintig en dertig. Pathologen stelden toen al proefdieren aan tabaksrook bloot om te kijken of ze zo kanker konden opwekken. Met uitzondering van een onderzoeker in Argentinië slaagde niemand daar in. Nu weten we dat tabaksrook een zwak carcinogeen is. De experimenten duurden te kort om voldoende schade aan te richten. De meeste pathologen dachten vlak na de Tweede Wereldoorlog dat de longkankertoename een gevolg was van betere diagnosetechnieken, zoals betere doorlichtapparatuur. Maar de Medical Research Council vond dat het dwaas zou zijn niet naar andere oorzaken te speuren. De Council vroeg professor Bradford Hill, medisch statisticus aan de London School of Tropical Medicine and Hygiene, daar onderzoek naar te doen. Hij vroeg me of ik bij hem wilde komen werken om het onderzoek uit te voeren. We schreven de grote Londense ziekenhuizen aan en vroegen of we alle patiënten mochten interviewen die met het vermoeden van kanker werden ingestuurd.”

U vergeleek de rookgewoonten van mensen met vermoedelijke longkanker en mensen die worden onderzocht voor andere tumoren. Was dat de eerste epidemiologische studie waarbij patiënten groepen met elkaar werden vergeleken?

“Nee. Percy Stocks, de medisch statisticus van de Britse sterftestatistiek die een warm voorstander van het longkankeronderzoek was, had in de jaren dertig zelf kankerpatiënten en andere patiënten in ziekenhuizen ondervraagd op leef- en eetgewoonten. Hij rapporteerde dat patiënten met sommige soorten kanker minder groenten en fruit aten dan de controlepatiënten. Iedereen vond dat een belachelijke onderzoeksuitkomst. Maar inmiddels is aangetoond dat groenten en fruit tegen kanker beschermen. Het idee van gecontroleerde studies bestond dus. Wat Bradford Hill en ik onder zijn leiding deden was de methodologie verbeteren. Bij iedere longkankerpatiënt zochten we een controlepatiënt van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht en lieten die door dezelfde onderzoeker interviewen.”

U publiceerde uw eerste resultaten in 1950, kort nadat de Amerikaan Wynder ook epidemiologisch onderzoek naar roken en longkanker, uitgevoerd in New York, publiceerde.

“Wij waren eind 1949 klaar en schreven een artikel voor een wetenschappelijk tijdschrift. We lieten het lezen door de secretaris van de Medical Research Council die het onderzoek had betaald. Wij concludeerden dat roken een oorzaak van longkanker is. Hij vond dat een zeer belangrijke conclusie, indien juist. Hij wierp tegen dat we ons onderzoek alleen in Londen hadden uitgevoerd en dat een lokale Londense factor van invloed kon zijn. Hij wilde dat we onze resultaten in andere Britse steden controleerden. Daarom publiceerden we het artikel niet meteen. Vroeg in 1950 werd duidelijk dat ons onderzoek in Bristol, Cambridge, Leeds and Newcastle hetzelfde opleverde. Toen verscheen Wynder en hebben wij ook gepubliceerd.

“Het tijdstip van publiceren is voor een epidemioloog nog steeds een heet hangijzer. Een epidemioloog vindt een nieuw verband vaak op basis van kleine aantallen en publiceert dan. Als iemand anders er opnieuw naar kijkt, blijkt het vaak onwaar. Maar de angstgolf heb je dan al veroorzaakt. Ik vind dat een resultaat met publiek belang eerst gecheckt moet worden. Er zijn de laatste jaren een aantal studies geweest, zoals die over een pesticide op Amerikaanse appels, die vreselijke angst onder een groot deel van de bevolking hebben veroorzaakt, en die achteraf onwaar bleken te zijn geweest.”

Vaak is het niet de onderzoeker die de onrust veroorzaakt, maar de manier waarop resultaten in de pers worden gepresenteerd.

“Het is een gedeelde verantwoordelijkheid. De onderzoeker is verantwoordelijk voor de informatie en moet beslissen in welke context hij de nieuwe gegevens presenteert. En de journalist moet de zaken in zijn juiste proporties zetten, hij moet kijken hoe speculatief alles nog is, hij moet andere onderzoekers om commentaar vragen. Als er in de jaren en vijftig en zestig nieuw onderzoek verscheen waarin roken als oorzaak voor longkanker en andere ziekten werd aangewezen, lieten de kranten altijd een dokter Zus-of-zo aan het woord, die zei dat er nog niets bewezen was en die een alternatieve verklaring aandroeg. Die woordvoerders werden aangedragen door de tabaksindustrie. Het publiek zei dus: als de deskundigen het er al niet over eens zijn, waar maken wij ons dan zorgen over? De media in Groot-Brittannië raakten pas in de jaren zeventig van de juistheid van de wetenschappelijke gegevens overtuigd. Daarna drong het tot het grote publiek door.”

Was het uit ongeduld dat u tamelijk militante ingezonden brieven ging sturen waarin u een verbod op tabaksreclame bepleitte?

“Dat heb ik pas de laatste paar jaar gedaan. Ik schreef daarin dat ik het immoreel vind te proberen om anderen over te halen te gaan roken. Ik heb er geen bezwaar tegen dat de tabaksrookindustrie sigaretten verkoopt aan mensen die ze nodig hebben.”

Vindt u dat regeringen tabaksreclame moeten verbieden?

“Ja, en tegenwoordig zeg ik het ook. Vijftien jaar geleden liet ik me daar niet over uit, omdat ik vind dat een onderzoeker zich niet politiek moet uitlaten over de resultaten van zijn werk. Als je dat doet, is het moeilijker om toe te geven dat je onderzoeksresultaten fout waren, als wordt aangetoond dat je ernaast zat. Maar nu het schadelijke effect van roken niet meer onderuit kan worden gehaald, vind ik het belachelijk om mijn mening niet hardop te zeggen.”

De in 1950 gepubliceerde resultaten van uw eerste studie trokken nauwelijks aandacht.

“Er waren ook maar weinig mensen die de uitkomst geloofden. De Medical Research Council was overtuigd, maar de medische adviseurs op het gebied van kanker van het ministerie geloofden helemaal niet dat roken zo'n belangrijke oorzaak van longkanker zou zijn. Een tweede, anders opgezette onderzoek was daarom nodig. Ik dacht dat we wel konden voorspellen dat rokers meer longkanker krijgen dan niet-rokers. Daarom schreven we alle Britse artsen aan met vragen over hun rookgewoonten. We kregen informatie over 40.000 artsen. In de sterfteregisters van de burgerlijke stand konden we in de jaren daarna achterhalen wie daarvan waaraan overleed. Binnen drie jaar werd onze voorspelling over de grotere sterfte aan longkanker onder rokers bewaarheid. We hadden aanvankelijk het plan om die artsen vijf jaar te volgen. Maar toen er na die vijf jaar ook een onvermoed verband tussen roken en hartziekten uit rolde hebben we de studie voortgezet. In 1994 zijn de veertigjaarsresultaten gepubliceerd en we volgen de groep nog steeds. Tegenwoordig is van een veertigtal ziekten de relatie met roken vastgesteld. De meeste verergeren door roken. Een paar ziekten komen onder rokers minder voor.”

De ziekte van Parkinson?

“Dat is de belangrijkste. Verder endometriumkanker, kanker van het slijmvlies van de baarmoeder. Ulceratieve colitis komt ook minder voor onder rokers.”

Het grootste deel van uw carrière was gewijd aan het vinden van de oorzaken van kanker. In 1981 publiceerde u, met professor Richard Peto als co-auteur het veelgeciteerde artikel 'The Causes of Cancer'. Uw schatting is dat ons dieet verantwoordelijk is voor 30 tot 60 procent van alle tumoren. Hoe moeten we die percentages eigenlijk interpreteren?

“Allereerst is belangrijk om je te realiseren dat kanker in volwassenen - bij kinderen kan het iets anders gaan - niet het resultaat is van één verandering in een lichaamscel. Als dat zo was, zouden we niet zo lang leven als we doen. De mens heeft in zijn ontwikkeling tot een langlevend zoogdier het ontstaan van kanker leren onderdrukken. Veranderingen die tot kanker kunnen leiden vinden voortdurend plaats in het DNA van al onze cellen, maar het meeste wordt weer gerepareerd. Pas na vier of vijf niet gerepareerde veranderingen in dezelfde cel kan die cel zich aan controle onttrekken en uitgroeien tot een kwaadaardige celkloon. Ieder van de vier of vijf veranderingen heeft een oorzaak. Dus één tumor kan meerdere oorzaken hebben. De bewering dat 30 of meer procent van de tumoren door componenten van ons dieet wordt veroorzaakt, betekent dat we het risico op kanker met op zijn minst 30 procent kunnen verlagen als we alle dieetfactoren uitschakelen. We branden van nieuwsgierigheid welke stoffen in ons dieet nu precies kanker bevorderen, en ook welke componenten kanker voorkomen. Waar iedereen het wel over eens is, is dat overgewicht - te veel eten - een deel van het risico is. Verder weten we vrijwel zeker dat het eten van veel groente en fruit beschermt tegen kanker. Maar welke moleculen in ons dieet een effect hebben is nog niet duidelijk. Ongetwijfeld zijn er honderden die hun invloed op het ontstaan en de groei van tumoren hebben. Het zal nog erg lang duren voordat die zijn gevonden. Het zal nog langer duren voordat er een pil is die je moet slikken om het risico op het ontstaan van kanker tot op hoge leeftijd sterk te verlagen.”

Wat zijn naast roken en eten de andere belangrijke oorzaken van kanker?

“Virussen worden belangrijk. Of ik kan beter zeggen: hun rol wordt duidelijker. We moeten er rekening mee houden dat 20 procent van alle tumoren mede door een virus is veroorzaakt. Daardoor ontstaat de mogelijkheid van vaccinatie tegen kanker. De varianten van humaan papilloma virus (HPV) is het belangrijkste kankervirus in Europa. In de rest van de wereld is het hepatitis- B-virus belangrijker.”

Tumoren die door HPV worden veroorzaakt worden ook sterk beïnvloed door leefstijl.

“Kijk, iedere vrouw kan kanker van de baarmoederhals voorkomen door maar één seksuele partner te hebben die op zijn beurt geen andere partners heeft. Dat zou de ziekte met 95 procent reduceren. Dat is één manier. Het gebruik van condooms is een andere manier. Maar vaccinatie tegen enkele HPV-typen is waarschijnlijk een praktischer aanpak.”

En genetische factoren? Zij die niet sterk in opkomst als oorzaak van kanker?

“Mij lijkt het onwaarschijnlijk dat meer dan 5 procent van alle tumoren door genen worden veroorzaakt, in die zin dat als er een genfout aanwezig is de drager dan vrijwel zeker kanker zal krijgen. We weten al heel lang dat genen en omgeving elkaar beïnvloeden. Voor kanker betekent het dat een bepaalde genetische constitutie bepaalde leefomstandigheden vereisen voordat een tumor ontstaat. En omgekeerd. Maar de situatie waarin een genetische factor een tumor produceert ongeacht de leefomstandigheid is volgens mij uitzonderlijk.

“Mensen denken vaak dat genetische factoren belangrijk moeten zijn omdat we anders niet kunnen begrijpen waarom iemand die dertig sigaretten per dag rookt nooit longkanker krijgt en op zijn tachtigste aan een hartaanval sterft. Terwijl een andere roker longkanker krijgt op zijn 55-ste. Dat kan heel goed gewoon een kwestie van geluk zijn. Denk maar eens aan een vrouw met borstkanker. Die kanker is ontstaan in één van de vele cellen in haar borsten. Als die tumor op tijd is ontdekt en is weggesneden, dan komt het niet zo vaak voor dat zij een andere tumor in haar andere borst krijgt. Toch hebben beide borsten dezelfde genetische constitutie. Ze zijn blootgesteld geweest aan dezelfde omstandigheden, aan hetzelfde voedsel, aan hormonen, aan alcohol, aan wat ook maar van invloed is op borstkanker. Maar het is slechts in één cel fout gegaan. Waarom niet in de miljoenen andere borstcellen? Dat is toeval. Of liever pech. De meeste kankers zijn pech. Dat is de factor die de meeste mensen vergeten.”