Heisa over hormonen

Zo'n 150.000 vrouwen in Nederland gebruiken enige tijd hormoonvervangende therapie (HVT) als de natuurlijke hormoonproductie grotendeels wegvalt bij het bereiken van de overgang. Die HVT is medisch niet onomstreden en de aankondiging vorige maand dat je er borstkanker van krijgt heeft de strijd aangescherpt. Toevallig viel die aankondiging samen met de Eerste Nationale Overgangsweek, een curieus bedenksel van de farmaceutische industrie, die uiteraard vóór HVT is.

De Nederlandse berichtgeving over HVT werd door deze samenloop niet transparanter. Ook in Engeland ontstond er enige heisa rond de aankondiging dat HVT leidt tot een toename van borstkanker. Het wetenschappelijk artikel in het medische tijdschrift The Lancet met de nieuwe gegevens was voor publicatie uitgelekt naar de Sunday Times, die rap zijn primeur op de voorpagina bracht. Gestolen goed gedijt niet en journalisten, die over onderhands verkregen onderzoeksresultaten schrijven zonder hun stuk te laten controleren door de betrokken onderzoekers, kunnen blunders maken. In dit geval rapporteerde de verslaggeefster van de Sunday Times dat HVT de kans van een vrouw op borstkanker twee keer zo groot maakt in plaats van 2 procent groter (per jaar HVT gebruik). Epidemiologische vakliteratuur is toch niet zo eenvoudig als journalisten soms denken.

De heisa werd nog vergroot door een gepeperd hoofdartikel in de Lancet, waarin het Engelse kanker instituut ICRF (Imperial Cancer Research Fund) de schuld kreeg van het lek. Er was namelijk verschil van mening ontstaan tussen de Lancet en het ICRF over een persconferentie. Het ICRF dat de kosten van het onderzoek grotendeels had gedragen, wilde zelf aan de pers uitleggen wat de gegevens in het Lancet-artikel nu eigenlijk betekenen om paniek over HVT te voorkomen. De Lancet, ook geïnteresseerd in publiciteit,vond een ICRF-persconferentie niet nodig. Gezien dit meningsverschil dacht hoofdredacteur Horton van de Lancet kennelijk dat het keurige ICRF hem een streek had geleverd en hij schreef in woede een hoofdartikel 'ICRF, van beschadiging tot desintegratie' ('ICRF, from mayhem to meltdown'), waarin hij het ICRF tot moes vermaalde.

In al deze heisa is de onderliggende wetenschappelijke vraag: zijn de nadelen van de HVT groter dan de voordelen, uiteraard de meest interessante. De voordelen zijn al een tijd bekend: minder last van de menopauze, minder last van vaginale en incontinentieklachten, minder botbreuken en minder hartinfarcten. Recent zijn daar ook nog aanwijzingen voor minder kans op dementie bijgekomen. Sommige van die positieve effecten zijn aanzienlijk en HVT is dus zeker niet alleen een luxe therapie voor dames met opvliegers. Er is echter geen geneesmiddel zonder bijwerkingen en dat geldt ook voor de HVT.

Het is al lang bekend dat vrouwelijke hormonen een rol spelen bij het ontstaan van borstkanker. Hoe langer de borsten aan die hormonen worden blootgesteld, hoe groter de kans op borstkanker. Een vroege start van de menstruatie en een late menopauze zijn bekende risicofactoren en het is dus niet verbazingwekkend dat HVT ook het risico op borstkanker vergroot. Uit het recente onderzoek in de Lancet waarin al het vorige onderzoek is gebundeld, blijkt dat het risico per jaar HVT-gebruik met ruim 2 procent toeneemt.

Dit is ongeveer even veel als bij het natuurlijk uitblijven van de menopauze. De resultaten van de nieuwe studie zijn dan ook niet alleen overtuigend door de kwaliteit van het onderzoek en het grote aantal vrouwen dat er bij betrokken was, maar ook omdat het resultaat biologisch plausibel is: meer hormoon, meer borstkanker.

Omdat 2 procent per jaar niet zoveel zegt, een paar andere getallen: van de 1000 vrouwen in Amerika en Europa krijgen er 45 tussen hun 50ste en hun 70ste jaar borstkanker. Als die 1000 vrouwen 4 jaar lang HVT gebruiken, leidt dat tot 1 extra geval van borstkanker; na 13 jaar gebruik is dit opgelopen tot 10 extra gevallen. Die rekensom lijkt niet te kloppen, maar dat komt doordat HVT geen blijvend effect op de borst heeft. Na stoppen van HVT loopt het effect weer terug, zodat na 5 jaar het extra risico verdwenen is. Of dat risico voor een vrouw acceptabel is, hangt af van de ernst van haar overgangsklachten en haar andere gezondheidsrisico's. In de praktijk blijkt wel dat de voordelen van HVT zwaar wegen voor die vrouwen die makkelijk toegang hebben tot HVT, zoals dokters. Een recent Zweeds onderzoek laat zien dat gemiddeld 24 procent van de Zweedse vrouwen van 54 jaar HVT gebruiken, maar dat dit voor de vrouwelijke huisdokters 72 en voor de gynaecologen zelfs 88 procent is. Aannemend dat de dokters voorlopen op hun patiënten is een verdere toename van HVT te verwachten. Dat is meer een sociologische constatering dan een medisch advies. Dokters en hun echtgenotes liepen indertijd ook voorop bij het gebruiken van DES en softenon.

Voor de toekomst bieden hormoon-verwante stoffen wellicht een vorm van HVT met minder bijwerkingen. Een stof, zoals tamoxifen bijvoorbeeld, heeft wel het positieve effect van HVT op hartproblemen en broze botten, maar verlaagt de kans op borstkanker in plaats van deze te verhogen. Dat lijkt het ei van Columbus, maar tamoxifen heeft ook weer eigen nadelen. Het mist het positieve effect op overgangsklachten en verhoogt de kans op baarmoederkanker enigszins. Lopend onderzoek bij vrouwen, die langdurig tamoxifen slikken, zal moeten uitwijzen of dat middel, eventueel in combinatie met andere hormonen, uiteindelijk de beste oplossing geeft voor menopauze-problemen.

En het arme ICRF, het uitstekende Engelse kankerinstituut dat de schuld kreeg van de blunder van de Sunday Times? Ten onrechte, blijkt uit een boze ingezonden brief van het ICRF in de Lancet. Het lek zat niet bij het ICRF en het verwijt dat het ICRF heeft gepoogd een publicitair slaatje te slaan uit ingewikkeld epidemiologisch onderzoek blijkt onterecht. Wel heeft het ICRF twee domme fouten gemaakt. Het hoofd van hun epidemiologie-afdeling heeft vragen van de Sunday Times beantwoord over het nog niet gepubliceerde stuk. Dat is een onbegrijpelijke stommiteit voor een ervaren epidemioloog, extra stom omdat hij niet degene was die de belangrijkste bijdrage aan het onderzoek heeft geleverd. Dat was zijn collega Valerie Beral, met wie hij ruzie heeft. Bovendien heeft het ICRF zijn wetenschappelijke pr-afdeling ondergebracht bij zijn afdeling fondsenwerving en dat wekt argwaan. Weliswaar loopt de wetenschappelijke pr via de wetenschappelijke directeur, maar voor kritische buitenstaanders oogt het toch niet goed als de kat op het spek wordt gebonden en de rapportage over lopend onderzoek organisatorisch wordt ondergebracht bij de geldophalers.

Je beseft dan nog eens hoe goed wij uit zijn in Nederland met één centrale organisatie voor de werving van kankerfondsen, de Nederlandse Kankerbestrijding (KWF), die het geld over de onderzoekers verdeelt, in plaats van de Engelse of Amerikaanse situatie waar kankerinstituten hun eigen fondsen werven, soms in schrille concurrentie met elkaar.

De HVT is onderdeel van een groter probleem, dat misschien wel het grootste sociaal-medische probleem is in westerse landen: hoe hou je die gestadig groeiende groep van 60-plussers alert, mobiel en uit het ziekenhuis? Zelf kunnen ze daar veel aan doen door niet te roken, minder en beter te eten en intensief in beweging te blijven. Naarmate er echter meer bekend raakt over de menselijke onderdelen die het voortijdig opgeven, neemt ook de kans toe dat dokters iets kunnen doen om dat te voorkomen of te repareren. Mijn belangstelling voor dit onderwerp neemt gestaag toe en ik kom er op terug.