De huisarts heeft niets meer te vertellen

De KNMG congresseert komend weekeinde over de eigen verantwoordelijkheid van artsen. Maar waarom? vraagt Ignace Schretlen.

Zaterdag staat het jaarlijkse congres van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) in het teken van het thema 'professionele verantwoordelijkheid'. Dat thema heeft voor veel huisartsen een bitterzoete smaak. Hun handelen wordt immers steeds meer bepaald door wettelijke bepalingen, standaarden en andere richtlijnen. In hoeverre handelt de huisarts nog vanuit een verantwoordelijkheidsbesef?

Sinds 1948 organiseert de KNMG jaarlijks dit soort ledencongressen. De eerste 15 jaar was er geen centraal thema. Dat veranderde in 1964. In eerste instantie lag het accent nog op puur medische onderwerpen zoals radio-isotopen (1964), het coma (1965) en atherosclerose (1967). Maar later vond een accentverschuiving plaats in de richting van maatschappelijk thema's zoals 'Leven en gezondheid in de grote stad' (1971) en 'Verouderd Nederland' (1977).

In 1993, met het congres over 'Arts en Angst' vindt weer een opvallende verandering plaats, maar nu bij de keuze van de thema's. Noch de patiënt en zijn ziekte, noch de geneeskunde in relatie tot de samenleving staan nog centraal, maar de medicus zélf. Bovendien snijden de thema's onderwerpen aan die in de medische branche gevoelig liggen en emoties oproepen. De opkomst neemt daardoor aanzienlijk toe tot inmiddels 2 tot 3 procent van de circa 23.500 leden.

Het thema voor dit jaar zet deze traditie voort. Juist in een breder verband is de professionale verantwoordelijkheid een interessant thema. Niet alleen vanwege de ethische aspecten van de verantwoordelijkheid, maar ook vanwege de vraag, welke inhoud het begrip voor de huisarts bij zijn dagelijkse beroepsuitoefening heeft.

Toen ik vijftien jaar geleden een huisartspraktijk overnam, werd ik gedreven door het gevoel in medisch opzicht verantwoordelijk te zijn voor het welzijn van mijn patiënten. In dat gevoel weerspiegelden zich de hoog gegrepen idealen waarmee menige arts zich in de praktijk stortte en die vroeg of laat zouden bezwijken in de confrontatie met de realiteit. Maar vanuit dat verantwoordelijkheidsgevoel deed je je werk. Na een inspannende werkdag van elf of twaalf uur bezocht je toch nog één of twee ernstig zieke patiënten, omdat die jouw zorg nodig hadden. Dat was geen onbaatzuchtigheid. Aan dat verantwoordelijkheidsgevoel ontleende je je eigenwaarde. De bewondering en dankbaarheid van familieleden, die je ten deel vielen wanneer je ruimschoots na het avondeten nog even polshoogte kwam nemen, vervulden je met trots en gaven glans aan je vak.

Alom of zoveel mogelijk beschikbaar zijn voor je patiënten was daarom geen grote opgave. In principe werkte je door tot de pensioengerechtigde leeftijd of - als het even kon - nog wat langer. Het was ongebruikelijk eerder met pensioen te gaan. De verantwoordelijkheid van een arts ging verder dan de individuele patiënt. Soms voelde je je als huisarts zelfs verantwoordelijk jegens het collectief belang. Wanneer het niet te veel moeite en tijd kostte, diende je de volksgezondheid of de samenleving en deze 'dienst' bevestigde het belang van je vak.

Anderhalve decade later is de professionele verantwoordelijkheid doodgebloed en bij lange na niet meer de motor van mijn medisch handelen. De maatschappelijke trend om in het onderwijs en de gezondszorg structurerend en regulerend op te treden heeft zich ook doen gelden in de huisartspraktijk. In 1989 verscheen de eerste 'standaard' van het Nederlands Huisartsen Genootschap - richtlijnen voor het dagelijks handelen van de huisarts - en vorig jaar verscheen reeds een tweede bundeling hiervan. Iedere huisarts in Nederland dient nu te weten, wat het standaardbeleid is bij acute keelpijn, kinderen met koorts, schouderklachten etc. Farmacotherapeutisch overleg met apothekers en intercollegiale toetsingen moeten het handelen van de huisarts verder stroomlijnen.

De gevolgen van wetten zoals de WGBO, de Wet Klachtrecht en de Wet BIG sijpelen nu door tot in de laagste regionen - de eerstelijnsgezondheidszorg - maar daarnaast zijn er nog veel andere wettelijke richtlijnen, die de dagelijkse gang van zaken in een huisartspraktijk sturen. Het bevorderen van efficiëntie, het afdwingen van bezuinigingen, het streven naar een rationeel en controleerbaar beleid, het stimuleren van inspraak en het initiëren van gestructureerde mogelijkheden om klachten in behandeling te nemen zijn 'maatschappelijke deugden' die de trend bepalen en waaraan niet getwijfeld mag worden. Alleen al de veronderstelling dat hierachter een immens gebrek aan wantrouwen jegens het individu zou schuilgaan, is uit den boze.

Het resultaat is, dat ik mij als huisarts steeds meer als marionet moet gaan gedragen. Handel ik volgens de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap, houd ik mij aan de richtlijnen die bij het farmacotherapeutisch overleg zijn besproken en handel ik in overeenstemming met de afspraken naar aanleiding van de intercollegiale toetsing?

Wat de WGBO en alle andere wetten precies impliceren voor mijn werk als huisarts, is mij nog niet helemaal duidelijk, maar dat je steeds meer moet oppassen met het uitschrijven van medische verklaringen, het verstrekken van informatie over patiënten - ook wanneer het in hun eigen belang is - en met uitspraken jegens patiënten, die mogelijk verkeerd of te absoluut overkomen, heb ik wel ervaren, en ik niet alleen. In enkele jaren hebben specialistenbrieven en röntgenverslagen een metamorfose ondergaan, waarin alle zekerheden zijn vervangen door waarschijnlijkheden die met een slag om de arm op papier worden gezet. Mijn professionele verantwoordelijkheid houdt nu in, dat ik mijn uiterste best doe om mij te houden aan alle richtlijnen, die mij door de wet en de beroepsgroep worden gedicteerd.

Mij beklijft het doembeeld van 'de ideale huisarts' als een zielloze hulpverlener die perfect alle 'regels van het spel' kent en hanteert. Maar net als vijftien jaar geleden dient het uiteindelijk te gaan om het belang van de patiënt. Ook zijn rol is door alle maatschappelijke ontwikkelingen ingekleurd, los van de vraag of hij hieraan behoefte heeft en of hij hiervan ook beter wordt. Komend jaar is de versterking van zijn positie wederom een speerpunt van het overheidsbeleid.

De combinatie van het recht van patiënten om precies te weten wat er met je aan de hand is en de trend bij artsen om de medische waarheid steeds meer in termen van waarschijnlijkheden mee te delen, leidt niet zelden tot een claim op meer onderzoek, op jacht naar zekerheden die nooit geboden kunnen worden. We mogen nog van geluk spreken dat er nog nooit artsen zijn veroordeeld voor een teveel aan onderzoek.

Welke rol hierbij de zo vaak aangeprezen 'eigen verantwoordelijkheid' van de patiënt speelt, is mij nog steeds onduidelijk. De ooit geopperde gedachte dat hierdoor de gezondheidszorg goedkoper zou worden, is in elk geval een illusie gebleken. Evenmin lijkt sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid. Het enige waarop je een patiënt echt kunt aanspreken, is dat hij zijn rekening op tijd betaaldt.

Mijn verantwoordelijkheidsgevoel als huisarts jegens mijn patiënten zal nu wel worden getypeerd als paternalisme of iets dergelijks. Maar wat er is overgebleven van de professionele verantwoordelijkheid lijkt niets meer te maken te hebben met een positief gevoel van zorgdragen. Ik kan het begrip nu nog alleen maar associëren met de juridische consequenties, die mijn handelen zou kunnen hebben. Dat maakt mijn vakgebied er niet leuker op. Maar de huisarts is als gewaardeerde adviseur ook niet langer meer overal inzetbaar in de gezondheidszorg. Wie eenmaal dit beroep heeft, kan vaak letterlijk geen kant meer op. Maar hier belanden wij bij het thema van het KNMG-congres van volgend jaar: loopbaan en carrière!