Gebroken hart; Björk-shiley hartkleppen breken nóg vaker

In Nederland leven nog ongeveer duizend mensen met een kunsthartklep die een verhoogd risico op een klepbreuk heeft. Wereldwijd lopen nog 35.000 mensen met zo'n klep rond.

Epidemiologe drs. M. Kallewaard promoveert volgende week in Utrecht op een vervolgonderzoek naar het breukrisico van convexe-concave kunstkleppen die Björk-Shiley tussen 1979 en 1985 produceerde. Haar belangrijkste conclusie is dat de eerder (in 1992) berekende breukrisico's te laag zijn. Zelfs in Nederland, waar de rapportage van klepbreuken het nauwkeurigst is, worden toch nog klepbreuken met dodelijke afloop over het hoofd gezien. Ongeveer een kwart van de breuken is niet gemeld. De reden van de onderrapportage van klepbreuken is banaal. In de woorden van Kallewaards co-promotor dr. Y. van der Graaf: “De meeste mensen met zo'n gebroken klep verdwijnen gewoon onder de grond voordat iemand zich realiseert dat bij de overledene een klep met een verhoogd breukrisico was geïmplanteerd. Het probleem is bovendien klein en over heel Nederland verspreid. Artsen denken er dus niet snel aan.”

Van de 2264 Nederlanders die tussen 1979 en 1986 een breekbare Björk-Shiley-hartklep kregen geïmplanteerd zijn er nog ongeveer 1000 in leven. Wereldwijd zijn 86.000 van deze kleppen geïmplanteerd. Ongeveer 35.000 dragers leven nog. De meeste gestorvenen zijn niet aan een gebroken klep gestorven. Een klepbreuk blijft tamelijk zeldzaam. In Nederland zijn 53 klepbreuken gedocumenteerd, waarvan ongeveer driekwart met dodelijke afloop. Van der Graaf: “Deze zomer overleed een patiënte die haar cardioloog al eens om een profylactische klepvervanging had gevraagd. Daar was hij niet op ingegaan.”

Een mensenhart heeft vier kleppen. Tussen hartboezems en -kamers en tussen hartkamers en aorta respectievelijk longslagader zorgen kleppen ervoor dat bloed dat uit de boezems en kamers wordt gepompt bij de herstelslag van het hart niet terugvloeit. De belangrijkste kleppen zijn de aortaklep tussen linker hartkamer en aorta en de mitraalklep tussen linker boezem en kamer. Menselijke hartkleppen raken in het ongerede door virus- of bacterie-infecties, door reuma, ouderdom, of door erfelijke afwijkingen.

In de jaren zestig kwamen de eerste klepprothesen van metaal en kunststof op de markt. De kunststof hartkleppen hadden als nadeel dat er nogal eens bloedstolsels op ontstonden die na losschieten een hartinfarct, longembolie of herseninfarct kunnen veroorzaken.

De zogenaamde convexo-concave hartkleppen die Björk-Shiley in 1979 op de markt bracht moesten het tromboserisico verlagen. De hol-bolle klep kan binnen een metalen ring vrij bewegen tussen twee metalen beugeltjes. Het beugeltje aan de uitlaatzijde was gelast. De breuken ontstonden op de laspunten.

De eerste kleppen hadden een openingshoek van 60°. Al tijdens de klinische proeven in 1978 braken er steunbeugeltjes. Het bedrijf probeerde in 1981 de problemen te overwinnen door een nieuwe klep met een openingshoek van 70°. De FDA heeft die 70° klep nooit op de Amerikaanse markt toegelaten, maar er wel een exportvergunning voor afgegeven. Maar de uitstroombeugels van de 70°-kleppen braken nog sneller dan die van de 60°-kleppen. In 1983 trok de FDA de exportvergunning in. In 1985 haalde Björk-Shiley de 60°-kleppen met een doorstroomdiameter van meer dan 29 millimeter van de markt. Een jaar later ondergingen de kleppen met een diameter van minder dan 29 mm datzelfde lot, hoewel die kleinere kleppen geen verhoogde kans op klepbreuk vertonen.

Vrijwel alle Nederlandse dragers van Björk-Shiley-kleppen of hun cardiologen zijn door de implanterende thoraxchirurg geïnformeerd over het risico dat ze lopen. De twintig mensen met het riskantste type (de grote 70°-klep die mitraalkleppen vervangt) kunnen weten dat over een periode van 14 jaar 21% van die kleppen is gebroken. Het breukrisico van de 60°-kleppen in mitraalpositie met grote diameter is kleiner, ongeveer 5% over een periode van 14 jaar. Er zijn 350 Nederlanders met zo'n klep in leven. De overige ruim 600 mensen met een Björk-Shiley-klep uit de jaren tussen 1979 en 1986 hebben een 60°-klep met kleinere diameter. Deze kleppen hebben een heel klein breukrisico. Shiley is altijd erg terughoudend geweest met het vrijgeven van breukgegevens en productinformatie waaruit risico's voor individuele patiënten konden worden afgeleid.

Een artikel in 1994 in The Lancet van Nederlandse thoraxchirurgen, materiaalkundigen en de epidemiologen Kallewaard en Van der Graaf over halfgebroken kleppen die uit voorzorg bij patiënten waren verwijderd triggerde in 1994 Pfizer, sinds 1979 de moedermaatschappij van Shiley, de baggie cards en andere productiegegevens ter beschikking van onderzoekers en advocaten te stellen. Baggie cards zijn afbeeldingen van de zakjes waarin de hartkleppen tijdens de productie van hand tot hand gingen. Iedereen die iets met een klep deed tekende dat op het zakje aan. Kallewaard kreeg de baggies van de kleppen van de meeste Nederlandse patiënten.

Polijsten

De baggies geven een ontluisterend beeld van de procedures in de fabriek in de jaren nadat de zaak in 1979 was overgenomen door Pfizer. Kallewaard: “Waarschijnlijk is de productiedruk toen sterk opgevoerd. En een ingevoerdekwaliteitscontrole heeft een aantal mensen kennelijk in hun trots gekrenkt. In de fabriek is een parallelcircuit opgezet om afgekeurde kleppen alsnog goed te laten keuren. Een klep met een barst werd gezien op het baggie aangetekend. Die werd dan zogenaamd opnieuw gelast. Maar in werkelijkheid werd de klep alleen gepolijst.”

Marjon Kallewaard kan nu voor iedere partij en zelfs voor aparte kleppen een breukrisico vaststellen. Daardoor kan een drager een veel gerichter advies krijgen over een mogelijke profylactische vervanging.

Vervanging van de klep voordat hij breekt vrijwaart de patiënt van de dood door een klepbreuk, maar de ingreep vereist een open-hartoperatie met een bijbehorend operatierisico. Zodra dat operatierisico hoger is dan het breukrisico wordt profylactische vervanging afgeraden. Kallewaard vond niet alleen dat het breukrisico ongeveer een kwart hoger is dan in 1994 nog werd aangenomen. Zij vond ook dat mensen met een kunsthartklep langer leven dan bij eerdere beslismodellen is aangenomen. Beide vondsten kunnen ertoe leiden dat patiënt en cardioloog eerder besluiten een klep profylactisch te vervangen.

In de Class Action Settlement tussen Shiley/Pfizer en de Amerikaanse overheid heeft Pfizer 75 miljoen dollar gestort voor de nabestaanden en voor risico-onderzoek.

Van der Graaf: “Pfizer moet de operatiekosten voor profylactische klepvervangingen nog extra betalen op het moment dat die 75 miljoen op is. Daarvoor worden in de Verenigde Staten richtlijnen opgesteld door een adviescommissie waarvoor ook Pfizer leden heeft kunnen leveren. Wij vinden die richtlijnen veel te streng.” Kallewaard concludeert in haar proefschrift over de Amerikaanse richtlijnen: “Waarschijnlijk zullen ze eerder financiële dan ethische en klinische doelen dienen.” Patiënten die volgens de onafhankelijker Nederlandse richtlijnen wel een profylactische klepvervanging krijgen aangeraden, zullen daardoor soms geen financiële vergoeding ontvangen.