Alcoholmisbruikers

Roel Verheul: The Role of Diagnosing Personality Disorders in Substance Abuse Treatment. Amsterdam, Thesis, 222 blz. Promotie Universiteit van Amsterdam, 13 oktober. Promotor: Prof.dr. W. van den Brink.

Ook als je met mensen uit de verslavingszorg spreekt, gaat het eigenlijk altijd over drugs en drugsverslaafden. De heroïnegebruikers en het XTC-gebruik trekken alle aandacht naar zich toe, behalve als er weer eens iemand bij het uitgaan van de cafés zomaar in elkaar geramd wordt. Dan is er weer even aandacht voor alcohol en roept iedereen om de beheersing van de aanvoer en het gebruik. Dat ebt snel weer weg en uiteindelijk wordt er geen pilsje minder getapt.

Het heeft niet zoveel zin te zeggen dat alcohol een groter probleem is dan drugs, het is vooral een ander probleem. Productie en distributie vinden legaal plaats en ook als de gebruiker een verslaafde wordt, blijft dat maatschappelijk nog lang onzichtbaar. Drank is relatief goedkoop en gemakkelijk te krijgen, het gebruik is sociaal geaccepteerd en de verschijnselen van lichte dronkenschap zijn bijna iedereen vertrouwd genoeg om er niet al te angstig van te worden. Zelfs echt alcoholisme is nu, anders dan in de negentiende eeuw, meer een individueel dan een sociaal probleem.

Het is wel een groot probleem. Er zijn in Nederland naar schatting 185.000 mensen die als zwaar verslaafd aan alcohol beschouwd kunnen worden. We praten dan over een dagelijkse consumptie van 16 glazen of meer. Heroïneverslaafden zijn er zo'n 27.000, maar in de hulpverlening zien we ongeveer net zo veel alcoholisten als junks, dat wil zeggen de overgrote meerderheid van de heroïnegebruikers en maar een klein deel van de alcoholisten (ruim 20.000). De alcoholmisbruikers worden in de hulpverlening nauwelijks gezien.

Het proefschrift van Roel Verheul is een welkome aanvulling op het toch wel erg kleine bestand goede alcoholisten-studies in ons land. Ook voor hem gold, zoals voor de meeste onderzoekers (inclusief zijn promotor) en hulpverleners, dat de eerste interesse niet alcohol of de alcoholist gold, maar dat de verslavingszorg toevallig een goede gelegenheid bood om vorm te geven aan de oorspronkelijke eigen belangstelling. In 1989 promoveerde Wim van den Brink op een ook in deze rubriek besproken proefschrift over de ontwikkeling van goede instrumenten om persoonlijkheidsstoornissen te kunnen meten. Hij is nu hoogleraar in Amsterdam en de hoofdonderzoeker van het Amsterdam Institute of Addiction Research. Dat is weer nauw verbonden met de Jellinek, de grootste organisatie op het gebied van de verslavingszorg in Nederland. Behalve veel onderzoeksvragen heeft de Jellinek natuurlijk ook veel patiënten, die weer voor onderzoek benaderd kunnen worden.

In dit geval ging het om het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen bij verslaafden aan alcohol. Hoe vaak komen onder hen deze stoornissen, onaangename en hinderlijke karaktertrekken simpel gezegd, voor en wat voor stoornissen zijn het precies. De volgende vraag is dan onmiddellijk hoe je persoonlijkheidsstoornissen wilt meten bij mensen die vaak het grootste deel van hun volwassen leven in beschonken toestand hebben doorgebracht. Is de invloed van de alcohol nog te onderscheiden van andere psychische en gedragsproblemen, laat staan van wie of wat de persoon eigenlijk was? Ten slotte is er dan ook nog de vraag of alcoholisten en dan weer vooral alcoholisten met persoonlijkheidsstoornissen werkelijk geholpen kunnen worden van de drank af te blijven.

Het Trimbos-instituut kwam onlangs in een overzichtsstudie over de effectiviteit van de alcoholhulpverlening tot niet al te veel hoop gevende conclusies. Bovendien, zelfs al is een behandeling op zichzelf effectief, veel verslaafden hebben allang afgehaakt voordat de eerste resultaten zichtbaar kunnen worden. De 'drop out'-percentages zijn in de verslavingszorg overigens altijd zeer hoog. De enige troost is dat veel verslaafden uiteindelijk toch weer naar de hulpverlening teruggaan en het vaak vele malen opnieuw proberen. Het is dan ook niet onterecht te zeggen dat verslaafden niet zozeer genezen alswel - in de beste gevallen - de verslaving achter zich laten.

In het internationaal geaccepteerde classificatiesysteem van de psychiatrische aandoeningen (in de wandeling bekend als 'DSM IV') is alcoholverslaving op zichzelf een diagnostische categorie. Dat sluit niet uit dat de verslaafde daarnaast nog allerlei andere psychiatrische ziektebeelden kan vertonen, bijvoorbeeld een depressie of een fobie. De 'dubbele diagnose' is onder verslaafden zelfs eerder regel dan uitzondering. Voor wat betreft de persoonlijkheidsstoornissen alleen al komt Verheul op basis van alles wat er op dit gebied in de internationale literatuur te vinden is, tot verbazend hoge cijfers. Terwijl 10 tot 15 procent van de 'gewone' bevolking een persoonlijkheidsstoornis heeft, is dat percentage bij alcoholisten 44 en bij drugsverslaafden zelfs bijna 80. De cijfers lopen overigens nogal uiteen, afhankelijk van de wijze van meten, maar Verheul controleert daar goed, en zijn cijfers, gebaseerd op tientallen internationale onderzoeken bij tienduizenden verslaafden, moeten bij de huidige stand van de wetenschap als de beste benadering beschouwd worden. Spannende lectuur levert dat natuurlijk niet op, maar de resultaten zijn toch interessant.

Dat worden ze zelfs nog meer in de volgende hoofdstukken, want dan wordt uit eigen onderzoek van Verheul steeds duidelijker dat de ook bij hulpverleners algemeen bestaande opvatting dat een patiënt met een stevige persoonlijkheidsstoornis een lastig portret is (onhandelbaar en onbehandelbaar) toch genuanceerd moet worden. De persoonlijkheidsstoornis blijkt eerst en vooral een lastig concept te zijn. Veel minder stabiel in de tijd gezien dan altijd gedacht en ook ingewikkelder samengesteld dan toch al verwacht werd. Heel geleidelijk rijst uit de onderzoeken van Roel Verheul het beeld op van de persoonlijkheidsstoornis als een levensfasestoornis, als een aanduiding voor een wat betreft de aanpassing problematisch verlopende ontwikkeling van vooral mannen in de leeftijd tot ongeveer 40 jaar. Daarna gaan de scherpe kantjes er vaak toch wat af, daarvoor zie je een wisselend beeld met toch wel enkele constante trekken. Zo laat het onderzoek zien dat bij de onder verslaafde mannen relatief vaak voorkomende antisociale persoonlijkheidsstoornis trekken als 'oneerlijkheid' en 'roekeloosheid' door de jaren heen veel stabieler zijn dan kenmerken als 'slecht ouderschap' of 'onvermogen vooruit te denken'. Voor de hulpverlening zijn dat belangrijke en ook nieuwe gegevens, die tot een bijstelling van behandelprogramma's of de keuze van psychofarmaca kunnen leiden.

Verheul geeft de hulpverleners in de verslavingszorg ook weer wat meer hoop, omdat uit zijn onderzoek blijkt dat ook verslaafden met ernstige persoonlijkheidsstoornissen kunnen profiteren van behandeling. De resultaten die met hen bereikt kunnen worden, blijken niet achter te blijven bij die van 'gewone' verslaafden. Nu zijn ook die resultaten niet geweldig, maar geleidelijk begint toch een beeld te ontstaan van behandelingsvormen, die in ieder geval betere kansen op succes bieden. De cognitieve gedragstherapie heeft wat dat betreft goede papieren, vooral ook in combinatie met farmacotherapie (naltrexon en acamprosaat trekken nu vooral de aandacht).

Fascinerend blijft de vraag wat nu wat veroorzaakt en dat geldt zowel voor het ontstaan als het verdwijnen van de verslaving. Leidt een bepaalde persoonlijkheidsstoornis nu tot verslaving (sommige persoonlijkheidsstoornissen, zoals de borderline, hebben middelenmisbruik als kenmerk) of is het de verslaving die tot een persoonlijkheidsstoornis leidt? Zoals tegenwoordig meestal in de psychiatrie, wordt ervan uitgegaan dat het om een ingewikkeld en elkaar over en weer beïnvloedend samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren gaat. Belangrijk is wel dat het tot op zekere hoogte mogelijk blijkt de verschillende aspecten van de problematiek van de patiënt (bijvoorbeeld een drankverslaving, een depressie en een borderline persoonlijkheidsstoornis) van elkaar te onderscheiden en daarmee ook in de behandeling van elkaar los te maken, waar dat wenselijk lijkt te zijn.

Het proefschrift draagt op een aantal terreinen (psychiatrische epidemiologie, diagnostiek van verslaving en persoonlijkheidsstoornissen, psychometrie, therapie) belangrijk nieuw materiaal aan. Naarmate het proefschrift vordert, wordt het ook steeds meer tekst (en niet alleen maar statistiek en techniek), maar leuk of gemakkelijk lezen wordt het nooit. Ik heb mijn derde glas wijn van vandaag er tot nu toe voor uitgesteld. Daarmee blijf ik nog mooi buiten het bereik van de DSM IV.