Arts heeft niet het laatste woord

De arts is geen verlosser maar een medisch monteur die zich moet afvragen of een behandeling de gezondheid van de patiënt bevordert en zo niet, deze moet nalaten. Het begrip medisch zinloos handelen moet zo snel mogelijk uit onze vocabulaire verdwijnen, stelt Govert den Hartogh.

Als een diep-demente patiënt eten en drinken weigert, moet de verpleeghuisarts beslissen al of niet over te gaan op sondevoeding. Het is een beslissing over leven of dood waarbij velen zich onbehaaglijk voelen. Het woord 'euthanasie' valt al gauw. Maar dokters moeten veel vaker beslissen al of niet een behandeling te beginnen of voort te zetten die het leven van de patiënt kan verlengen. Ze moeten ook beslissen of ze bij een stervende de pijn zullen verlichten door een verhoogde dosis morfine toe te dienen, ook als ze weten dat dit het sterven zal verhaasten.

In Nederland wordt in meer dan veertig procent van de sterfgevallen het precieze moment waarop de betrokkene overlijdt bepaald door zo'n soort beslissing van een arts. Dat is allemaal geen euthanasie, het is de gewone medische praktijk, overal in de wereld. Al zijn artsen in het ene land wat activistischer dan in het andere, meer geneigd om door te gaan met behandelen tot het bittere einde.

Maar het onbehaaglijke gevoel verdwijnt niet. De patiënt is vaak niet meer voldoende aanspreekbaar om de beslissing zelf te kunnen nemen, dus doet de arts het op eigen gezag. In het ene geval beslist hij iemands leven te verlengen, in het andere geval daar van af te zien. Betekent dat niet dat hij het ene leven meer waard acht dan het andere? Is er toch niet iets in die hele gang van zaken dat, in de verte, herinnert aan dokter Mengele voor de poort van Auschwitz? Alleen al het begrip 'kwaliteit van leven' heeft iets griezeligs.

Voor een deel is hier sprake van een onuitroeibaar misverstand. Als we het over de kwaliteit van appels hebben, doelen we op de waarde die de appel heeft voor de consument. Maar de kwaliteit van iemands leven is de waarde die dat leven heeft voor degene die het leeft. Het is niet de arts of de samenleving die kwaliteitseisen stelt waaraan iemand zou moeten voldoen om door te mogen leven. De arts stelt zich op het standpunt van de patiënt en vraagt zich af of die gebaat is bij een langer leven, bijvoorbeeld als dat leven met veel lijden gepaard gaat en daar weinig of niets tegenover staat.

Maar is het wel mogelijk om je zo goed in de situatie van een ander te verplaatsen dat je zo'n beslissing voor die ander kunt nemen? Is het gevaar niet levensgroot dat je daarbij toch voornamelijk door je eigen min of meer bewuste angsten en prioriteiten geleid wordt, je eigen houding ten opzichte van het leven en de dood? Dat is een reële zorg. De vraag is alleen of het anders kan.

Zowel handelen als niet handelen lijkt op zo'n inschatting te berusten. Tenzij je zou denken dat niet de waarde van het leven van de patiënt voor de patiënt doorslaggevend is, maar de heiligheid van 'het' leven als zodanig. Maar houdt dat in dat je ten koste van alles door moet gaan met behandelen, zolang aan het leven nog een paar minuten kunnen worden toegevoegd? Zelfs de paus vindt dat niet. Het lijkt dus niet mogelijk om aan een oordeel over de kwaliteit van het leven te ontkomen.

Artsen en juristen menen vaak dat wel te kunnen. Hun toverwoord is 'medisch zinloos handelen'. De achterliggende gedachte is dat geneeskunde een beperkte taak heeft: niet het welzijn van de patiënt staat daarin centraal, maar alleen diens gezondheid, het functioneren van zijn lichaam als biologisch organisme. Een arts is er voor opgeleid tekorten in gezondheid te onderkennen en te verhelpen, naar de mate waarin de beschikbare medische kennis dat mogelijk maakt. Hij is een medisch monteur, geen verlosser. De enige vraag die hij zich ten aanzien van elke mogelijke behandeling moet stellen is: is er gezondheidswinst te behalen, in vergelijking met niet behandelen? Zo nee, dan moet hij afzien van behandelen, ook als de patiënt dan wat eerder sterft.

Deze taakopvatting van de arts heeft wel iets sympathiek bescheidens. Hoewel het onderscheid tussen gezond en ziek niet scherp is, en niet geheel losgemaakt kan worden van de subjectieve beleving van de patiënt, is gezondheid iets anders en beperkters dan geestelijk en lichamelijk welbevinden, en de arts heeft alleen een taak bij gezondheidsproblemen. Daar wordt hij geacht verstand van te hebben.

Maar juist als we onderscheid maken tussen gezondheid en welzijn, dringt de vraag zich op waarom we het zo belangrijk vinden om gezond te zijn. En het antwoord is dat dat nodig is voor, of bijdraagt aan allerlei andere zaken die belangrijk zijn in het leven. Ziekte kan pijn, benauwdheid, angst, talloze vormen van lichamelijk en geestelijk lijden met zich meebrengen, en maakt het je bovendien moeilijk of onmogelijk je normale werk te verrichten, je sociale contacten te onderhouden, en vele andere dingen te doen die het leven kleur en inhoud geven.

We hebben de medische monteur alleen nodig omdat een gezondheidsdefect die andere zaken - de kwaliteit van ons leven - bedreigt. Als het medisch oog een defect waarneemt, maar de betrokkene daar absoluut geen last van heeft, dan is er nog steeds geen rechtvaardiging voor medisch ingrijpen.

Geneeskunde heeft niet alleen met ziekte en gezondheid te maken, maar ook met de plaats van ziekte en gezondheid in ons leven. Daarom is de taak van de arts niet alleen de gezondheidstoestand van patiënten relatief te verbeteren, maar ook hen te helpen met hun gezondheidsproblemen om te gaan, door uitleg, bemoediging, geestelijke en praktische ondersteuning. In veel sectoren van de gezondheidszorg is dat laatste zijn hoofdtaak. Het is evident dat over de zin van dat handelen niet op louter medische gronden beslist kan worden.

Maar dat geldt ook voor medisch handelen dat gericht is op de bestrijding van ziekte en vroegtijdige dood. Natuurlijk moet het gewenste effect bereikt worden op een medisch verantwoorde manier, maar het effect is alleen gewenst als het bijdraagt aan de kwaliteit van leven van de patiënt. In veel gevallen is dat niet problematisch.

Het is altijd beter op twee benen door het leven te gaan dan op een been. Als een eenvoudige behandeling amputatie kan voorkomen, hoeven we dus niet erg diep na te denken. In zulke situaties kan het de schijn hebben dat het medisch oordeel op zichzelf kan staan, zonder een kwaliteit-van-leven oordeel op de achtergrond. Maar dat lijkt alleen maar zo omdat het kwaliteit-van-leven oordeel niet controversieel is.

In andere gevallen is het veel moeilijker om uit te maken of een effectieve ingreep per saldo in het belang zal zijn van de patiënt. Dan moet over dat belang van de patiënt wel degelijk worden nagedacht, door de patiënt maar ook door de arts, en dat laatste zeker wanneer de patiënt zelf niet meer kan meedenken.

Dat is de situatie bij veel problematische beslissingen aan het einde van het leven. Starten of voortzetten van de behandeling, afzien van het verhogen van de morfine-dosis, heeft wel degelijk een effect: het verlengt het leven. Het is dus niet 'medisch zinloos'. Maar het kan ook andere effecten hebben: het lijden te verlengen, en soms te verhevigen. Dan moet een afweging gemaakt worden. We komen er dan niet om heen ons af te vragen, of die eventuele extra levensdagen voor de betrokkene enige waarde hebben.

Medisch handelen heeft alleen maar zin als de patiënt er iets mee opschiet. Dat is nooit op louter medische gronden uit te maken. Daarom kunnen we het begrip 'medisch zinloos handelen' maar beter vergeten.