De budgettering van ziekenhuizen werkt averechts

De 'droombegroting' van het kabinet voor 1998 heeft de ziekenhuizen helaas niet verlost van de kwade droom die hen al enkele jaren achtervolgt. In een tijd waarin de vergrijzing toeneemt, het beroep op de medisch-specialistische zorg groter wordt, de technologie en medicijnen duurder worden en de salariskosten van het personeel stijgen, zullen de ziekenhuizen niettemin de buikriem weer verder moeten aantrekken.

De overheid voert een strak regime en hanteert als wapen een budgetsysteem, dat rigide en obsoleet is geworden. Aanvankelijk bedoeld als middel tot kostenbeheersing in de gezondheidszorg, werkt dit systeem vandaag de dag eerder tegen zichzelf en kostenverhogend.

Het zogeheten functiegerichte budgetmodel (FB) voor ziekenhuizen bestaat sinds het eind van de jaren tachtig. Het ziekenhuisbudget is grofweg te splitsen in een 'vast', niet beïnvloedbaar deel en een 'variabel' deel, dat elk jaar opnieuw wordt bepaald aan de hand van de door het ziekenhuis geleverde productie. Deze productie wordt vastgesteld aan de hand van vier belangrijke gegevens: het aantal naar het ziekenhuis verwezen patiënten, het aantal opnames, het aantal dagbehandelingen en het aantal verpleegdagen. Met behulp van deze gegevens worden in gezamenlijk overleg tussen de zorgverzekeraars en de aanbieders van de zorg (ziekenhuisdirectie en medisch specialisten) jaarlijks zogenoemde productieafspraken gemaakt. Essentieel daarbij is dat wanneer in enig jaar de productie van een of meer van de genoemde variabelen (bijvoorbeeld opnames en dagbehandelingen) is achtergebleven bij de verwachting, dit leidt tot een neerwaartse bijstelling van de verwachting en dus tot een lager budget.

De meeste ziekenhuizen in Nederland lijden thans onder een te strak budget en het hoeft geen betoog dat onder dergelijke omstandigheden men alles in het werk stelt om enerzijds waar mogelijk kosten te besparen en anderzijds zoveel mogelijk budget te verwerven. Kostenbesparingen zijn de afgelopen jaren door een bij de zorgvraag achterblijvend budget al herhaaldelijk doorgevoerd. Ook in ziekenhuizen met een creatief denkend management is nu echter de bodem bereikt. Het weer oplopende ziekteverzuim onder het personeel wijst daarop, alsmede de groeiende wachtlijsten. De toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg worden dus bedreigd.

Aan de kant van budgetverwerving zijn in het huidige systeem geen creatieve oplossingen meer te bedenken. Alleen als het ziekenhuis erin slaagt om nieuwe patiëntenstromen te ontwikkelen (méér verwijzingen) of méér patiënten laat opnemen zal nog een hoger budget kunnen worden verworven. Minder opnemen door meer poliklinisch te behandelen, hetgeen thans de algemene trend is, brengt het ziekenhuis in budgettaire problemen. Verbetering van patiëntenservice, transmurale zorg en intramurale zorg-substitutie komen daardoor in het gedrang. De 'zorg op maat', die politiek en overheid zo dringend van de ziekenhuizen verlangen, wordt hierdoor onnodig afgeremd.

Met betrekking tot de zorg-substitutie werkt het budgetsysteem al helemaal remmend: hierbij ontbreekt niet alleen een vergoeding, maar is zelfs sprake van een regelrechte afstraffing. Tot voor enkele jaren was het gebruikelijk dat patiënten met een mogelijke rughernia voor een onderzoek met een ruggenprik in het ziekenhuis werden opgenomen. Met de komst van moderne technieken bleek dat dergelijke patiënten evengoed poliklinisch kunnen worden onderzocht, met zelfs groter diagnostisch resultaat. De behandeling is daardoor voor deze patiënten minder belastend (geen ruggenprik) en doelmatiger (geen opname) en bovendien is medisch gezien een kwaliteitsverbetering bereikt. Echter: het aantal opnames is gedaald, dus de productieafspraak en daardoor ook het ziekenhuisbudget voor het volgend jaar vallen lager uit. En dat terwijl het ziekenhuis tenminste dezelfde en zelfs hogere kosten maakt voor deze nieuwe, verbeterde werkwijze. Het budgetmodel geeft de ziekenhuizen dus allerminst aanleiding om energie te steken in zorg-substitutie. Immers, zij worden daarvoor financieel gestraft en kunnen dat niet meer lijden.

Ook de medisch specialisten werken sinds 1995 met een honorering op grond van het bovengenoemde systeem. Destijds werd het als voordeel gezien dat specialisten en ziekenhuizen met dezelfde financiële 'prikkels' zouden werken. Maar deze gelijkgerichtheid brengt uiteraard met zich mee dat de specialisten hun extra inspanningen voor een betere patiëntenservice niet of zelfs negatief beloond zien.

De minister heeft in 1995 de partijen in het veld krachtig gestimuleerd tot het sluiten van lokale overeenkomsten. Zij heeft daarmee een samenwerking op gang gebracht die voordien bijna onhaalbaar werd geacht, en heeft daarmee, zeker achteraf gezien, een wijs besluit genomen. Nu is het woord weer aan de minister.

Opnieuw heeft zij de mogelijkheid om de samenwerking tussen zorgverzekeraars, directies en medisch specialisten een impuls te geven, wat overigens perfect zou aansluiten bij het recente convenant dat is gesloten tussen de koepelorganisaties van de betrokken partijen. Met de afschaffing van het huidige budgetsysteem kan de minister bereiken dat de lokale partijen maximaal kunnen investeren in kwaliteitsverbetering, doelmatigheid en efficiency, zonder dat die inspanningen financieel afgestraft worden. Haast is geboden, omdat de budgettering in de huidige vorm averechts werkt. Tijd om de resultaten van enkele recent gestarte experimenten met 'aanneemsommen' af te wachten, is er dus niet.

Uiteraard dienen ziekenhuizen en specialisten in enig opzicht gebudgetteerd te worden uit het oogpunt van kostenbeheersing. Wij kunnen ons voorstellen dat in het variabele budgetdeel nog slechts één gegeven er werkelijk toe doet: het jaarlijks aantal verwezen patiënten. Per slot van rekening is dat de enige parameter die ziekenhuis en specialisten niet zelf kunnen beïnvloeden.

Degenen die dat wel kunnen zijn de huisartsen en de patiënten. Samen vormen deze de consument, die ook bij ziekenhuizen zal kiezen voor kwaliteit en daarmee de ziekenhuizen en specialisten zal aansporen om zich gezamenlijk ten volle te concentreren op juist dat aspect.