In Den Haag begint groot onderzoek naar depressie

Pillen, praten of beide? Een grootscheeps, drie jaar lopend onderzoek moet antwoord gaan geven op de vraag hoe een depressie het best aangepakt kan worden.

DEN HAAG, 7 OKT.Wereldwijd gezien is depressie de vierde belangrijkste oorzaak van verzuim op het werk en arbeidsongeschiktheid. Uit onderzoek blijkt dat 24 procent van alle vrouwen en 15 procent van alle mannen op enig moment in hun leven aan een depressie lijden. De helft echter van alle patiënten die twintig jaar of langer depressief zijn heeft nog nooit een medicijn gebruikt, terwijl slechts 27 procent van de mensen die wel medicijnen krijgen te weinig of verkeerde middelen slikken. In Den Haag beginnen psychiatrisch centrum Bloemendaal en RIAGG Westhage aan een groots opgezet, drie jaar lopend onderzoek - het Haags Ambulant Depressie Onderzoek - naar de beste methode van behandeling: pillen, praten of beide?

Met een depressie wordt niet een enkele uren durend 'dipje of dalletje' in de levensvreugde bedoeld. Pas wanneer de somberheid meer dan twee weken aanhoudt, omdat de patiënt in kwestie zich niet over zijn teneergeslagenheid heen kan zetten wordt van een depressie gesproken. De stemmingsstoornis moet daarbij gepaard gaan met een aantal symptomen, zoals hoofdpijn, slapeloosheid, vroeg wakker worden, minder eten en dus gewichtsverlies, verminderde interesse en concentratie, lusteloosheid en schuldgevoelens, de neiging om vooral thuis te blijven, gevoelens van hopeloosheid en moedeloosheid, angst, gespannenheid, geen beslissingen meer durven nemen en gedachten aan zelfdoding. Gegeven het feit dat tien procent van de bevolking aan een depressie lijdt kan worden gesproken van een epidemie en deskundigen kwalificeren deze eeuw dan ook als 'the age of depression'. In de Verenigde Staten alleen al kost dat de samenleving jaarlijks 43 miljard dollar aan gezondheidszorguitgaven en verlies aan productiviteit.

Het arbeidzaam deel van Nederland is jaarlijks 89 miljoen dagen ziek, zo blijkt uit onderzoek van de Groningse hoogleraar sociale psychiatrie, professor dr. J. Ormel. In 17,3 procent van die gevallen (15,4 miljoen dagen) is sprake van een psychische oorzaak, wellicht depressie. Al dat ziekteverzuim kost de industrie bij elkaar 34 miljard gulden, het verzuim wegens psychische problemen kost 6,2 miljard gulden. De indirecte kosten voor de samenleving bedragen nog eens 21,9 miljard gulden, waarvan 6,5 miljard is toe te schrijven aan geestesziekten.

Van alle gevallen van depressie komt slechts 6,5 procent uiteindelijk bij een RIAGG of psychiatrisch centrum terecht en een onbekend percentage bij de huisarts. “Die geweldige onderbehandeling heeft vooral te maken met een matige onderkenning van een depressie,” zegt mevrouw dr. P.M.J. Haffmans die als farmacoloog en hoofd onderzoek verbonden is aan Bloemendaal. “Bovendien hebben mensen die met een psychisch probleem kampen geen zin om 'voor gek te worden versleten'. Er is dus sprake van veel stil leed. De grootste 'gemiste' groep is die van bewoners van bejaarden- en verpleeghuizen, maar de piek van de epidemie ligt tussen het dertigste en veertigste levensjaar. De kans op depressie is bij vrouwen waarschijnlijk twee maal hoger dan bij mannen.”

Elke depressie gaat in principe vanzelf over, maar keert daarna ook weer terug. Er is bovendien niet alleen sprake van psychisch lijden, ook de lichamelijke toestand van de patiënt gaat achteruit omdat mensen met een depressie een verminderde afweer hebben en dus een grotere kans op infecties.

Van de groep patiënten die is behandeld door de psychiater blijkt een kwart na vijf jaar te zijn hersteld, driekwart heeft nog altijd in meer of mindere mate last van depressies. Als mensen twee tot drie maal een depressieve episode hebben doorgemaakt bestaat er een grote kans dat ze nog eens in een depressie verzeild raken. Er is in veel gevallen dus sprake van een chronische ziekte. “Die verhouding zegt veel over het behandelarsenaal en onze kennis over wat een depressie nu precies is,” zegt mevrouw Haffmans.

Dat arsenaal bestaat uit psychotherapie en medicatie. Er zijn vele vormen van psychotherapie, maar voor de behandeling van een patiënt met een depressie zijn er drie standaardtherapieën,” zegt onderzoeker en psycholoog K. Jonker van Bloemendaal. “De eerste is de Cognitieve Gedragstherapie, waarbij de patiënt wordt geleerd reëel tegen de problemen aan te kijken om ze zo te overwinnen.”

Een tweede is de Interpersoonlijke Psychotherapie, waarbij de behandelaar (psycholoog, psychotherapeut of psychiater) de patiënt probeert te leren vaardigheden te ontwikkelen om beter met mensen om te gaan. Depressieve mensen gaan zich gewoonlijk isoleren van anderen, waardoor ze in een spiraal terecht komen. “Met die vaardigheden houden ze hun sociale context in stand en vandaar uit moeten ze uit hun depressie proberen te komen. Het voordeel van die therapie,” zegt Jonker, “is dat ze uit niet meer dan twaalf zittingen bestaat. De patiënt weet dus dat er druk op de ketel staat en hard mee moet werken. Daardoor ontstaat als vanzelf een zeker optimisme. Deze behandeling is erg toekomstgericht.”

“De derde vorm is Gedragstherapie, waarbij de behandelaar met de patiënt samen vooral de leuke dingen opzoekt in de hoop dat de patiënt zich daaraan zal optrekken en uit zijn depressie komt. Het is meestal aan de behandelaar welke van die drie hij kiest, als hij al niet iets heel anders doet,” zegt Jonker.

Bij het Haagse onderzoek is gekozen voor de Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT). De onderzoekers zijn in deze behandelvorm geschoold door Amerikaanse collega's en hebben die gestandaardiseerd, waardoor de uiteindelijke effecten ook echt met elkaar vergeleken kunnen worden.

Bij de biologische benadering van depressie kan de voorschrijver kiezen tussen een aantal typen medicijnen. Al in de jaren vijftig werd beschikt over lithiumpreparaten en de zogeheten MAO-remmers, vervolgens kwamen de tricyclische middelen op de markt en in de jaren tachtig de SSRI's (serotonine re-uptake inhibitors), waarvan Prozac van fabrikant Eli Lilly de bekendste is, maar Seroxat van SmithKline Beecham de meest gebruikte. Wat deze middelen allemaal met elkaar gemeen hebben is dat ze invloed hebben op de hoeveelheid 'neurotransmitters' die zich in de hersenen bevinden. Neurotransmitters zijn chemische stoffen die boodschappen van de ene zenuwcel naar de andere overbrengen. Een tekort aan zulke stoffen als serotonine, noradrenaline en dopamine wordt (mede)verantwoordelijk gehouden voor het ontstaan van depressies.

Naast deze behandelvormen kent het arsenaal van psychiater en psycholoog nog andere uitwijkmogelijkheden als slaapdeprivatie, een combinatie van medicijnen, lichttherapie, elektroconvulsieve therapie (ECT of 'shocken').

De onderzoekers gaan voor hun studie het nieuwe middel nefazodon gebruiken dat door de Amerikaanse fabrikant Bristol Myers Squibb onder de merknaam Dutonin op de markt is gebracht. Het is geen spectaculair nieuwe stof, maar een combinatie van een aantal bekende, die volgens RIAGG-psychiater en onderzoeker M.B.J. Blom het voordeel heeft dat patiënten er goed op slapen. Dat is een belangrijk voordeel omdat slecht slapen juist een groot probleem vormt bij depressie. Daarnaast leidt het gebruik van nefazodon niet tot seksueel disfunctioneren, wat bij een aantal andere middelen een bezwaar is. Een groep van rond 200 patiënten die de komende drie jaar deelneemt aan het onderzoek wordt via loting (randomisering) verdeeld in vier subgroepen. De eerste krijgt alleen Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT). De tweede krijgt IPT en een niet actieve stof (placebo). De derde groep krijgt IPT en nefazodon, de vierde alleen nefazodon.

Volgens de opzet van het onderzoek zijn behandelaar en patiënt 'blind' als het om de medicatie gaat, dus bij de tweede en derde groep. Doordat alleen de leider van het onderzoek weet wie de actieve en de niet-actieve stof krijgt, kan na afloop van de studie een zo objectief mogelijke vergelijking worden gemaakt.

“Het onderzoek moet antwoord geven op de vraag wat het beste is, voor wie wat het beste is en wat het effect ervan is op de lange termijn. Op grond van een vragenlijst proberen we ook onderscheid te maken in typen depressies,” zegt Blom.