Lichaam en ziel

Steven L. Dubovsky: Mind Body Deceptions. The Psychosomatics of Everyday Life. Norton, 394 blz. ƒ 76,55

Frank van Ree: Complete psychiatrie: een pleidooi. Natuurwetenschap en empathie in de psychiatrie. Swets, 187 blz. ƒ 38,-

'Met mijn verstand weet ik dat ik aan het werk moet, dat ik op moet staan. Maar mijn lichaam vertikt het. Ik kan gewoon niet op gang komen. En ik ben niet gewoon gezond moe, zoals na een flinke inspanning. Zelfs als ik niets uitgevoerd heb, ben ik doodmoe. Er moet iets In mijn lijf niet goed zijn', zegt een patiënt in Complete psychiatrie: een pleidooi van de Nederlandse psychiater Frank van Ree. Zo voelt iemand zich die aan een depressie lijdt. Meer dan eens blijkt zo'n patiënt bang te zijn dat hij een of andere erge ziekte heeft, waarna de huisarts uitgebreid bloedonderzoek laat doen of hem naar de internist verwijst. Eén van de nachtmerries in de geneeskunde is namelijk dat je als arts een ernstige ziekte over het hoofd ziet. Een lichamelijke ziekte als 'psychisch' afdoen waardoor de juiste diagnose pas wordt gesteld als het te laat is. Met als gevolg dat de arts eindeloos doorgaat met het zoeken naar een lichamelijke oorzaak waardoor kostbare tijd verloren gaat en de depressie onbehandeld blijft.

In Mind Body Deceptions. The Psychosomatics of Everyday Live stort de Amerikaanse psychiater Steven Dubovsky, hoogleraar psychiatrie en geneeskunde aan de University of Colorado School of Medicine in Denver, zich met groot enthousiasme op het lichaam-geest probleem, zij het net iets diepgaander dan Van Ree dat doet. Beide boeken zijn informatief en uitstekend geschikt voor een breed lezerspubliek. Wat bij Van Ree treft is de rustige, beheerste toon. Anders dan zijn vorige boek Mijn zelfonderzoek; een terugblik las ik dit boek zonder schaamrood op de kaken uit. Gelukkig heeft de auteur zijn exhibitionistische neiging dit keer tot een minimum beperkt. Van Rees gewandel met een patiënt langs het strand blijf ik vreemd vinden. Tenslotte is therapie wat anders dan vriendschap. Dubovsky's boek is academischer maar niet minder interessant. Bovendien bevat het een up-to-date overzicht van de antidepressiva.

Beide auteurs betogen dat veel fouten en misvattingen voortvloeien uit een al te dualistische benadering van gezondheidsklachten. Volgens die benadering berust een bepaald klachtenpatroon op iets lichamelijks of psychisch. Talloos zijn de voorbeelden die Dubovsky aandraagt uit de dagelijkse praktijk, waarin de arts zich laat verleiden te kiezen tussen een biologische en een psychologische oplossing. De arts moet helemaal niet kiezen, maar beide invalshoeken doodeenvoudig combineren, zegt Dubovsky. In het tweestromenland van lichaam en geest heerst list en bedrog, zo luidt de kern van Dubovsky's betoog. In het dagelijks leven beduvelt de geest het lichaam en andersom. Het klinkt alsof je een mijnenveld betreedt. Wat dat betreft is de titel Mind Body Deceptions een schot in de roos.

Illustratief voor de desastreuze gevolgen van een beleid waarbij de arts te veel op het psychische been hinkt, is Van Rees gevalsbeschrijving van een 55-jarige vrouw die na een verblijf van zes maanden in een psychiatrisch ziekenhuis dood in bed wordt aangetroffen. Bij de lijkopening vindt de patholoog-anatoom een goedaardig, langzaam groeiend hersengezwel dat een paar vitale bloedvaten heeft dichtgedrukt. Tragisch genoeg waren de hoofdpijnklachten van de vrouw dus ten onrechte voor hysterisch gehouden.

Destijds werd zij wegens hoofd- en buikpijnen opgenomen, maar bij het lichamelijk en neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. In de voorgeschiedenis en de huidige situatie waren er redenen genoeg om haar ongelukkige toestand te kunnen verklaren. Een onveilige jeugd, een ellendig leven met een aan alcohol verslaafde man die in een psychiatrische kliniek terechtkwam wegens de ziekte van Korsakov, en het recente vertrek van haar oudste dochter, haar enige steun en toeverlaat. De verpleegkundigen schreven in het rapport dat de vrouw veel aandacht vroeg. De meeste moeite hadden ze met haar klagerige toon. Bij spanningen reageerde zij met allerlei lichamelijke klachten. Soms huilde ze van de hoofdpijn en liet ze zich op bed of op de grond vallen. Herhaald onderzoek leverde niets op. Toen bleek dat zij soms bij de hoofdpijnaanvallen braakte, waarbij ze vreemde duizeligheidsklachten beschreef, verwees de psychiater haar naar een neurologische kliniek. De dag voor haar overplaatsing troffen ze haar dood aan in bed.

De misleiding zat hem in dit geval in de theatrale presentatie en het óf/óf-denken. Om die reden is de inbreng van een psychiater, als medisch specialist bij uitstek deskundig in zake een lichamelijke oorzaak bij psychische klachten of vreemd gedrag, van groot belang, schrijft Van Ree terecht. Het behandelteam bleek gesplitst in twee kampen. De ene groep vond de klachten 'echt', de andere 'hysterisch'. Volgens Van Ree gingen de twee kampen verschillend met haar om, wat een weerspiegeIing is van een mensbeeld waarbij men lichaam en geest ziet als twee los te koppelen verschijnselen.

Al even behendig gidst Dubovsky ons door dit lastige terrein vol misverstanden. Daarbij waarschuwt hij voor de misvatting dat een sombere stemming begrijpelijk of normaal is bij een bejaarde patiënt. En dat depressies op oudere leeftijd helemaal niet behandeld hoeven te worden. Als voorbeeld noemt hij de 70-jarige man die in zijn leven tweemaal eerder een depressie heeft doorgemaakt. Toen zijn vrouw hem na dertig jaar ontviel, hield hij zich volgens zijn omgeving op bewonderenswaardige wijze staande. Alleen sliep hij nauwelijks. Dat hij niet meer naar de club ging, die hij de laatste tien jaar dagelijks bezocht, kwam naar zijn zeggen omdat hij het druk had met de financiële afwikkeling van de nalatenschap van zijn vrouw. Een paar maanden later was hij plotseling getrouwd, maar echt gelukkig leek hij niet. Hij deed niet anders dan lelijk en sarcastisch tegen zijn nieuwe vrouw die in arren moede de huisarts consulteerde. Deze stelde haar gerust met de mededeling dat haar man waarschijnlijk 'gewoon depressief' was door de recente veranderingen in zijn leven en dat dit snel over zou gaan. Een week later, op de trouwdag van zijn eerste huwelijk, schoot de man een kogel door zijn hoofd.

Depressies verhuizen mee in de tijd, wil Dubovsky zeggen. Alleen bij de eerste depressie kun je kiezen tussen psychotherapie en medicatie. Zijn de klachten na twaalf psychotherapiesessies nog onveranderd, dan is antidepressieve medicatie aangewezen, schrijft Dubovsky. Een andere misvatting betreft de aanbevolen duur van de laatstgenoemde therapie. Was vijftien jaar geleden een half jaar antidepressieve medicatie genoeg, uit onderzoek blijkt dat zeker mensen met terugkerende depressies minstens vijf jaar tot levenslang antidepressiva moeten slikken. Interessant is verder dat angst en depressie bij elkaar horen. Dubovsky haalt met instemming onderzoek van de Amerikaanse psychiater K.S. Kendler aan die tot de conclusie komt dat angst en depressie waarschijnlijk gemeenschappelijke erfelijke wortels hebben. Welke symptomen iemand precies ontwikkelt is afhankelijk van de ervaringen tijdens diens leven. Volgens Dubovsky hebben niet alleen angst en depressie, maar ook manisch-depressieve ziekte, tegenwoordig bekend als bipolaire stoornis, veel met elkaar te maken. Bij een depressie reageert het lichaam biologisch alsof het zich voorbereidt op dreigend gevaar, met als gevolg agitatie én terugtrekgedrag. De auteur vindt het idee dat een depressie het gevolg is van een zuiver psychisch conflict of een biologische ziekte volledig onjuist. Maar de grootste misser is in zijn ogen dat de uitkomsten van biologisch-psychiatrische onderzoeken als vaststaande feiten worden gepresenteerd. Daarvoor vindt hij de aantallen te klein en de onderzochte populatie niet representatief genoeg.

Dubovsky en Van Ree doen geenszins voor elkaar onder waar het om prikkelende stellingen gaat. Diep graven in het verleden van een depressieve patiënt geeft vaak een verergering van de klachten, poneert Dubovsky: 'Wie van zijn therapeut de aansporing krijgt voortdurend naar het verleden te kijken terwijl het heden erg deprimerend is, moet een behandelaar zoeken die gespecialiseerd is in depressies.' Hij fulmineert voorts tegen het idee dat antidepressiva de persoonlijkheid mooier zouden kunnen maken, wat door zijn Amerikaanse collega Peter Kramer in Listening to Prozac 'cosmetische psychofarmacologie' is gedoopt. Daarmee schep je volgens Dubovsky alleen maar overdreven verwachtingen bij het publiek. De antidepressieve werking is alleen bij depressieve patiënten wetenschappelijk aangetoond. Verder veegt Dubovsky de vloer aan met de 'managed-care companies' in Amerika die denken dat psychologen die een cursus psychofarmaocologie hebben gevolgd net zo goed pillen kunnen voorschrijven als psychiaters, wat veel goedkoper zou zijn: 'Op die manier proberen ze de kloof tussen lichaam en geest te dichten; of dat echt goedkoper is, is allerminst wetenschappelijk bewezen'. Van Ree is er evenmin voorstander van dat psychiaters op afstand recepten uitschrijven voor patiënten die door niet-psycbiaters worden behandeld. Van Ree, heel even 'ouderwets' verontwaardigd: 'Psychische hulpverlening die geen rekening houdt met de levensbeschouwelijke, spirituele of religieuze achtergrond van de hulpvrager schiet vaak tekort. Want hoe denkt men bijvoorbeeld mensen met een intens verlangen naar de dood te kunnen helpen de levenswil te herwinnen of ze bij het sterven te begeleiden, wanneer men als hulpverlener zelfs niet geïnteresseerd is in de voorstelling die de hulpvrager zich van de dood maakt?'

Een ziektebeeld waarbij de patiënt zelf een overdreven accent legt op de lichamelijke kant van zijn persoon is de somatisatiestoornis. Het merkwaardige is dat een ziekte hier in feite ontbreekt. De patiënt wordt zo door zijn lichamelijke signalen gevangen dat hij de gevoelens en gedachten die erachter schuilgaan niet opmerkt. Soms is sprake van een ernstige psychiatrische stoornis. Een 30-jarige vrouw, die ervan overtuigd was dat haar chronische hoofdpijn het gevolg was van een hersentumor, kreeg ten onrechte de diagnose somatisatiestoornis. Zelfs toen geen enkel onderzoek een tumor aan het licht bracht, hield ze vol dat ze een hersentumor had. Pas toen de neuroloog haar ten einde raad vroeg wat volgens haarzelf de oorzaak van de tumor was, antwoordde zij nuchter dat de tumor werd veroorzaakt door een atoomstraal uit een ruimteschip dat het al jaren op haar gemunt had. De vrouw bleek al jaren te lijden aan paranoïde schizofrenie.

De pendelbeweging in de geneeskunde tussen lichaan en geest dateert al vanaf de oude Grieken. Terwijl het accent in onze tijd meer op de biologische psychiatrie ligt, voelen steeds meer psychiaters voor een middenpositie, waarbij men zich van beide perspectieven bedient. Dubovsky en Van Ree zijn representatief voor deze groep psychiaters. Zonder de notie dat psychiatrie behalve een natuurwetenschap nu juist een geesteswetenschap is zoals filosofie, geschiedenis en literatuur, blijft het vak naar mijn idee iets essentieels missen. Van Rees pleidooi voor een psychiatrie die pas echt compleet kan zijn als men aandacht schenkt aan het wereldbeeld en de levensbeschouwing van de patiënt kan daarom niet vaak genoeg worden onthaald. Dubovsky doorspekt zijn boek niet alleen met voorbeelden uit de dagelijkse praktijk, maar ook uit de geschiedenis en belletrie. Van echt bedrog is alleen sprake bij simulanten, die zelf maar al te goed weten dat ze niets mankeren. Dubovsky geeft een geestig maar nogal tragisch voorbeeld van pseudologia fantastica dat voorkomt in The Nigger of the 'Narcissus' van Joseph Conrad. Eenmaal aan boord van dit schip wendt ene James Wait ziekte voor om niet te hoeven werken. Hij vertelt de ene na de andere leugen, biecht ten slotte op dat hij altijd alles verzint. Ook hier ontstaan twee kampen. Alleen gelooft op het moment dat hij echt dood gaat niemand hem meer. Wat niet zo vreemd is, omdat hij zich dan juist voordoet als kerngezond.