Statistieken over het leven tussen hoop en wanhoop

Welke conclusies vallen te trekken uit de statistieken over kanker? Vele. Zoals deze: de kwaliteit van de behandelingen stijgt, maar de sterftecijfers dalen nauwelijks.

IS HET MOGELIJK van kanker te genezen? Niets is onmogelijk, maar het kan helpen als de kanker dichtbij het lichaamsoppervlak groeit of bij kinderen in het bloed woekert.

De Nederlandse Kankerregistratie telt sinds 1989 jaarlijks de aantallen gevonden tumoren (de incidentie). Het Centraal Bureau voor de Statistiek houdt de overleden kankerpatiënten bij (de mortaliteit). Onderzoekers delen het eerste getal door het tweede. De uitkomst geeft de zogenoemde mortaliteit-incidentieratio: de kans aan een bepaalde vorm van kanker te overlijden.

Indirect, met een flinke onzekerheidsmarge, valt met de cijfers uit de Kankerregistratie en de CBS-statistiek ook de kans te berekenen om van kanker te genezen. In 1992 bijvoorbeeld werd in Nederland 61.000 keer bij iemand een kwaadaardige tumor vastgesteld. In hetzelfde jaar overleden 36.000 mensen aan kanker. Zo'n 25.000 mensen (41 procent) ontsprongen in dat jaar de dans. Twee op de vijf patiënten lijken van kanker te genezen.

De werkelijkheid is treuriger. De epidemiologen van de Kankerregistratie zeggen dat de mortaliteit-incidentieratio een te lage schatting geeft van de sterftekans. In werkelijkheid geneest één op de drie patiënten. Ongeveer twee op de drie kankerpatiënten overlijden aan hun tumor.

Wie wil, kan hogere overlevingscijfers presenteren. Vaak zijn dat overlevingscijfers voor een periode van vijf jaar. Die zeggen soms al dat één op de twee kankerpatiënten vijf jaar overleeft. Maar de grens tussen overleven en genezen is onduidelijk. Een borstkankerpatiënte moet haar tumordiagnose achttien jaar overleven om weer een even groot overlijdensrisico te hebben als van een vergelijkbare vrouw die geen borstkanker heeft gehad. Dat is een ingewikkelde manier om te zeggen dat het bijna twintig jaar duurt voordat je vrijwel zeker weet dat de tumor niet terugkomt. Het laat zien dat kanker door de betere behandelingen langzamerhand een chronische ziekte wordt.

De overlevingscijfers voor een periode van vijf jaar geven ook een gunstiger beeld dan de bevolkingsgegevens uit de Kankerregistratie. De vijfjaarcijfers worden vastgesteld bij patiënten die aan een wetenschappelijk onderzoek meedoen. Niet alle patiënten voldoen aan de toelatingscriteria voor die onderzoeken, vaak omdat ze er slecht aan toe zijn en spoedig zullen overlijden, of omdat ze een onbehandelbare kanker hebben waarnaar nog geen onderzoek wordt gedaan.

Algemene uitspraken over de sterfte-, overlevings-, of genezingskansen bij kanker zeggen weinig, want kanker is een verzamelnaam voor tientallen verschillende ziekten met ieder hun eigen prognose. Veelzeggender zijn de mortaliteit-incidentieratio's voor het vijftigtal tumoren dat de Kankerregistratie bijhoudt. Voor longkanker bij mannen is die ratio bijvoorbeeld 0,95. Daar staat dat het aantal in 1992 aan longkanker overleden mannen (de mortaliteit) gedeeld door het aantal voor het eerst vastgestelde longtumoren (de incidentie) 0,95 is. Je kunt het ook anders zeggen: van de 100 longkankerpatiënten overlijden er 95 aan hun ziekte. Of: de kans om aan longkanker te sterven is 95 procent.

Voor de meeste van de veel voorkomende tumoren gelden nog altijd betrekkelijk sombere vooruitzichten. Bij vrouwen komen borstkanker, dikke-darmkanker en longkanker het meeste voor. Het gevaar hieraan te overlijden, beloopt respectievelijk 36, 59 en 91 procent. Bij mannen staan longkanker, prostaatkanker en dikke-darmkanker bovenaan, met overlijdenskansen van 95, 45 en 59 procent.

Een patiënt met een zeldzame lipkanker, of testiskanker heeft meer dan 90 procent kans te genezen. De goede genezingskans bij die tumoren houdt verband met de verbeterde behandeling in de afgelopen 25 jaar. Vooral kanker bij kinderen en een aantal tumoren nabij het lichaamsoppervlak bij volwassenen zijn tegenwoordig met redelijke kans op genezing te behandelen.

Veel van die verbetering werd al omstreeks de jaren zeventig bereikt. Toen zijn goede bestralingstechnieken en operatietechnieken ontwikkeld. Genezen kankerpatiënten hebben hun leven vaak te danken aan chirurgie, minder vaak aan bestraling en zelden aan chemotherapie. Chirurgie draagt voor 60 procent bij aan de genezing, radiotherapie voor 30 procent en chemotherapie voor 10 procent. Chemotherapie is vaker palliatief (verzachtend) en levensverlengend dan genezend. De driedeling wordt overigens ouderwets omdat moderne tumorbehandeling vaak een combinatiebehandeling is.

Waarom zijn er sinds de jaren zeventig betrekkelijk weinig doorbraken in de kankerbestrijding geweest? Zowel in The Lancet als in The New England Journal of Medicine, de twee belangrijkste medisch-wetenschappelijke tijdschriften, verscheen dit jaar en vorig jaar forse kritiek op de resultaten en de strategie van het kankeronderzoek in de laatste decennia. Prof.dr. Michael B. Sporn herdacht vorig jaar (The Lancet, 18 mei 1996) dat president Nixon in 1971 aan kanker de oorlog verklaarde. Na vijfentwintig jaar War on Cancer is het percentage Amerikanen dat aan kanker sterft echter toegenomen. Van 21 naar 26 procent van alle mensen die voor hun 65ste stierven, van 16 naar 23 procent onder de dode 65-plussers.

De toename van de kankersterfte betekent niet dat de kankerbestrijders nietsnutten zijn. Maar artsen en onderzoekers die aan concurrerende ziekten werken, hebben meer succes gehad. Vooral de cardiologen hebben de laatste 25 jaar gescoord. Vroeger overleden mensen vaak aan hun eerste hartaanval. Tegenwoordig komt het meestal niet zo ver. Pilletjes tegen hoge bloeddruk en te hoog cholesterolgehalte, stoppen met roken en meer lichaamsbeweging werpen hun vruchten af. En doet het eerste hartinfarct zich voor, dan is er betere eerste hulp, gevolgd door dotterbehandelingen, bypass-operaties en meer medicijnen. Deze aanpak kweekt hartpatiënten van wie velen uiteindelijk toch aan hun hartziekte overlijden. Maar vele andere hartpatiënten zullen aan iets anders overlijden. Aan kanker bijvoorbeeld.

Wat stellen de kankerdeskundigen daar tegenover? Niet veel, zegt Sporn. De War on Cancer was te veel gericht op behandeling en te weinig op preventie.

En dan bedoelt Sporn echte preventie, geen diagnostiek in een vroeg stadium. Hoe kleiner het gezwel, des te groter de kans op succes bij behandeling. De pleidooien voor screening van potentiële prostaatkanker- en dikke-darmkankerpatiënten zijn niet van de lucht. Maar, aldus Sporn, wat we bij kanker 'vroegdiagnostiek' noemen, is vaak late diagnostiek. Beeldvormende apparatuur 'ziet' knobbeltjes van een paar millimeter doorsnede. Maar een gezwelletje van vijf millimeter doorsnee, voortgekomen uit een cel die eens in de honderd dagen deelt, is al zeven jaar aan het groeien. En drie jaar later heeft het gezwel de grootte van een voetbal. Celdeling is exponentiële groei. Je kunt moeilijk van vroegdiagnostiek spreken, stelt Sporn, als de weg naar de dood al voor tweederde is afgelegd.

Sporn, als hoogleraar verbonden aan de afdelingen farmacologie en geneeskunde van Dartmouth Medical School in Hanover (New Hampshire) wil - net als cardiologen - de beschikking krijgen over een arsenaal aan geneesmiddelen dat echt preventief werkt. Daar is volgens hem de afgelopen decennia veel te weinig naar gezocht.

De statistici dr. John C. Bailar III en dr. Heather Gornik, verbonden aan het Department of Health Studies van de universiteit van Chicago, onderschrijven in The New England Journal of Medicine van 29 mei dit jaar de noodzaak van (onderzoek naar) preventie. De behandelingen tegen kanker die de afgelopen twee decennia zijn geïntroduceerd, hebben volgens hen nauwelijks effect gehad op de sterfte. Die sterfte daalt weliswaar licht sinds 1991, maar de daling is volledig toe te schrijven aan preventie: mannen stoppen met roken, vrouwen laten hun borsten vaker op verdachte knobbeltjes controleren.

Bailar is een bekende luis in de pels van het Amerikaanse National Cancer Institute. Hij vertrok er in de jaren tachtig met ruzie. Maar in de brievenrubriek van The New England heeft tot nu toe niemand zijn kritiek weersproken.