Vruchteloos onderzoek; De postcoïtum-test verhoogt alleen kosten gezondheidszorg

Bijna alle paren met vruchtbaarheids- klachten ondergaan de postcoïtum-test. De test leidt tot meer behandelingen, wordt vaak als belastend ervaren, maar vergroot de kans op een zwangerschap niet.

D E POSTCOÏTUM-TEST, jaarlijks duizenden keren door Nederlandse gynaecologen uitgevoerd als routinetest bij paren met vruchtbaarheidsklachten, zegt weinig over de kans om toch zwanger te worden. De test is ook onbruikbaar om de beste vruchtbaarheidsbehandeling vast te stellen. Wel leidt de test tot meer behandelingen. Het lijkt daarom “niet logisch om in Nederland door te gaan met het routinematig uitvoeren van de postcoïtum-test bij elk subfertiel paar” Het maakt de gezondheidszorg onnodig duur.

Dit schrijven de gynaecologen dr.S.G. Oei, dr.F.M. Helmerhorst en prof.dr.M. Keirse in het Tijdschrift voor Fertiliteitsonderzoek. In hetzelfde nummer pleit hun collega dr.C. Hamilton voor behoud van de test in de standaardbatterij. Hamilton vindt wel dat de test beter uitgevoerd en beter gestandaardiseerd moet worden. Hij stelt daarbij voor een onderzoek naar de test uit te voeren. Dat onderzoek heeft dr. Guid Oei tijdens zijn promotie echter al uitgevoerd.

Bij de postcoïtum-test (PCT) neemt de gynaecoloog - ook de huisarts voert de test wel uit - wat baarmoedermondslijm weg bij een vrouw, enkele uren nadat zij gemeenschap heeft gehad. De test moet plaatsvinden in de vruchtbare periode van de vrouw, rond de eisprong. Van het slijm wordt de kwaliteit beoordeeld. Ook wordt geteld of, en hoeveel levende spermacellen er in het slijm zwemmen. Oei: “Het baarmoedermondslijm is tijdens de menstruatiecyclus maar één of twee dagen optimaal van samenstelling om het zaad in te laten overleven. Dat is tijdens de vruchtbare periode rond de eisprong. Op dat moment moet je de test doen. Het slijm van de baarmoedermond staat onder invloed van oestrogenen die worden uitgescheiden door de follikel waarin het eitje tot rijping komt. Als het goed is kan het slijm worden uitgerekt tot een lange draad en is het mooi helder.”

Oei promoveerde vorig jaar op de zin van de postcoïtum-test (Past and present of the postcoital test, Leiden 1996). Oei: “Ik ben het onderzoek gaan doen omdat me opviel dat iedere gynaecoloog zijn eigen methode had voor uitvoering en beoordeling van de test. De een vroeg het paar de avond tevoren te vrijen, de ander vroeg om 's ochtends gemeenschap te hebben. Zo was het ook met de beoordeling van het zaad. De bewegende zaadcellen worden onder de microscoop geteld.

''Een test krijgt van de ene gynaecoloog een negatieve uitslag als hij minder dan twintig spermacellen per gezichtsveld telt, maar er zijn ook beoordelaars die bij één bewegende cel al een positieve uitslag afgeven. Bij een negatieve uitslag is het standaard om de test te herhalen omdat ervan wordt uitgegaan dat dan niet op het juiste moment in de cyclus is gemeten. Dat vond ik vreemd, want als je weet dat je op het goede moment in de cyclus zit, wat je bij de test aan het slijm kunt zien of aan de hand van een echoscopie van de eierstokken kunt vaststellen, zou je na één negatieve test moeten stoppen om het paar niet onnodig te belasten. Ik ben in de literatuur gaan kijken wat er in het verleden en in andere landen over is gepubliceerd.''

De postcoïtum-test blijkt populair in Nederland, maar in Denemarken wordt hij niet standaard uitgevoerd, op IJsland evenmin. Groot-Brittannië is verdeeld. Daar heeft de helft van de vruchtbaarheidsklinieken de test in het standaardpakket. In Nederland, Oostenrijk en Ierland voerden alle door Oei aangeschreven klinieken de test standaard uit. In andere landen zijn steeds meer klinieken die de test in eerste instantie achterwege laten. Oei vond ook grote verschillen in de gevolgde testprocedure en het vaststellen van de uitslag.

Oei doorzocht de literatuur tot 1866, toen de Amerikaanse arts James Sims voor het eerst over de postcoïtum-test publiceerde. Er bleek geen goed onderzoek te bestaan waarin de diagnostische en zwangerschapvoorspellende waarde van de test wordt onderbouwd. Oei: “Dat komt doordat vroeger de geneeskunde beschrijvend was. Een arts bedacht iets, voerde het uit, beschreef een paar patiënten bij wie de methode leek te helpen en vervolgens kon het honderd jaar duren voordat het nut werd weerlegd. Door het leermeester-gezel-systeem waarin artsen worden opgeleid blijf je doen wat je hebt geleerd. Dat is waarschijnlijk ook bij deze test gebeurd. Op zichzelf is de gedachte achter de PCT niet slecht. Je onderzoekt de toestand van het cervixslijm en daarmee kijk je in feite of er een eisprong is geweest. Die is nodig om zwanger te worden. En je kijkt of het zaad overleeft en actief is. Dat is ook nodig.”

Sims schreef dat hij de test ontwikkelde om drie belangrijke stappen in de bevruchting te onderzoeken. Hij wilde weten of het zaad van de man levend sperma bevatte, of het sperma de baarmoedermond binnenkomt en of het baarmoedermondslijm wel of niet goed is voor de vitaliteit van het sperma. Maar Sims ontwikkelde de test ook omdat hij het weerzinwekkend vond van een man te vragen zichzelf te bevredigen voor het produceren van zaad voor een zaadanalyse.

Oei: “Afgezien van die laatste fatsoensoverweging van Sims, beoordeel je tegenwoordig twee van de drie dingen die Sims met de test vaststelde apart. Bij iedere man doe je een zaadanalyse. Je laat de man zaad produceren en je bekijkt onder de miscroscoop beweeglijkheid en vorm van de zaadcellen. En bij iedere vrouw doe je een ovulatiedetectie. Met bijvoorbeeld een echo beoordeel je of er follikelrijping plaatsvindt.”

Dus zaadanalyse en follikelecho hebben de PCT overbodig gemaakt?

Oei: “De PCT zou nuttig kunnen zijn voor het derde doel dat Sims noemde: de interactie tussen het slijm en de zaadcel. Dat zijn we in de gynaecologie de cervicale factor gaan noemen. Maar het is erg moeilijk om patiënten te vinden bij wie de cervicale factor zeker de oorzaak is van infertiliteit. Er worden soms wel antilichamen tegen zaadcellen in het slijm gevonden. Die zorgen voor samenklontering van de zaadcellen. Maar er zijn net zo goed vrouwen die wel zwanger worden, terwijl ze in het cervixslijm antilichamen tegen de spermacellen van hun partner hebben. In de jaren zeventig is daar veel werk aan gedaan. Er zijn bijvoorbeeld corticosteroïden tegen gegeven. Daarmee onderdruk je de afweerreactie waarbij de antilichamen worden gevormd. Die medicatie bleek geen effect te hebben op het zwanger worden. Je ziet hetzelfde bij de meest logische behandeling tegen de cervicale factor: intra-uteriene inseminatie (IUI). Je brengt het zaad dan direct in de baarmoeder en passeert het cervixslijm. Maar mensen met negatieve PCT's worden met IUI niet significant vaker zwanger dan langs de natuurlijke weg. Ik durf niet te zeggen dat de cervicale factor bestaat.”

Mijn conclusie zou zijn dat je de PCT onmiddellijk moet afschaffen, ook al omdat vaak in de literatuur is gemeld dat de paren de test vervelend vinden.

“Dat dachten wij ook. We krijgen ook vrij vaak een afmelding omdat het vrijen niet lukte. Ik heb de belasting van de test onderzocht maar daaruit bleek niet dat de PCT belastend is voor de seksuele relatie. Maar de respons op mijn vragenlijst was slecht. En vooral de mensen met al lang bestaande kinderwens en mensen die al eerder seksuele problemen hadden gerapporteerd hebben de vragenlijst niet ingevuld. De PCT als standaardtest zou heel goed kunnen worden afgeschaft. Maar in Nederland zijn we het daar nog niet over eens. In vrijwel alle academische ziekenhuizen wordt de test nog standaard uitgevoerd. Ik weet alleen dat hij in Leiden inmiddels is afgeschaft. Er wordt wel druk over gedicussieerd, ook op de internationale congressen die dit jaar zijn gehouden. Maar je moet sterk staan om er mee te stoppen want veel gynaecologen hechten sterk aan de test. Ze voelen zich bijna persoonlijk aangevallen als je de PCT ter discussie stelt. Vooral als je zegt dat de patiënt misschien beter uit is zonder die test.”

En welke argumenten gebruiken ze dan?

“Ze geven casereports. Ze vertellen dat ze laatst nog een patiënt hebben gehad met een positieve test die daarna ook zwanger is geworden. Of ze voeren aan dat ze het zo van hun opleider hebben geleerd en dat de test daarom nuttig is.”

U heeft als eerste een prospectief gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar de kans op zwangerschap bij wel of niet standaard uitvoeren van de test.

Oei: “Het was een onderzoek waarbij paren met vruchtbaarheidsproblematiek door het lot bepaald standaard een PCT of geen PCT ondergingen. Verder hadden de gynaecologen de vrijheid om de behandelingen uit te voeren die ze nodig achtten. Het was ook niet uitgesloten om later in de procedure alsnog een PCT te laten uitvoeren, maar daarvoor moest de gynaecoloog dan een echte reden hebben. De PCT werd uiteindelijk bij 1,5% in de niet-PCT-groep afgenomen. Er deden 410 paren mee, de helft kreeg standaard PCT, de andere helft niet. Twee jaar later was in de PCT-groep 48,5% zwanger geworden en in de niet-PCT-groep was 48,2% zwanger.

“Er is dus geen verschil. Maar de PCT-groep onderging wel significant meer behandelingen. In de PCT-groep kreeg 54,5% een vruchtbaarheidsbevorderende behandeling, tegen 41,3% in de niet-PCT-groep. Vooral intra-uterine inseminatie om het cervixslijm te passeren, bicarbonaatspoelingen om een vermeende verkeerde zuurgraad te corrigeren en antibiotica om een infectie te bestrijden werden vaker toegepast. Maar aangezien de uitgangsposities van de twee groepen niet verschilden hebben die behandelingen kennelijk niet veel invloed.”

De Amerikaanse arts James Sims verbleef tijdens de Amerikaanse burgeroorlog (1861-1865) om politieke redenen in Europa. Daar schreef hij zijn boek over baarmoederchirurgie waarin voor het eerst ook de postcoïtum-test wordt beschreven. Het boek verscheen in 1866 in Londen en New York. Sims had niet alleen medische redenen om de vitaliteit van sperma bij de vrouw te onderzoeken. Hij memoreert dat Franse artsen de man hun zaad in een condoom lieten lozen en het daarna onderzochten. Zijn Amerikaanse collega Curling liet de man direct na de gemeenschap een druppel navocht op een microscoopglaasje deponeren om het zaad te onderzoeken. Ook dat ging Sims te ver. In 1869 schreef hij: “Ik stel de man nooit aan zo'n pijnlijke ervaring bloot, tot ik ertoe word gedwongen. Gelukkig is dat vaak onnodig. Ik zeg meestal tegen de echtgenoot: 'Wilt u zo vriendelijk zijn uw vrouw naar mij toe te sturen, of met haar bij me te komen, op een dag nadat u 's morgens gemeenschap heeft gehad?' In 19 van de 20 gevallen verschijnt de vrouw dan de volgende dag.”