Heroïne, het medicijn; Drie keer per dag het spul komen halen is niet niks

Het experiment voor het verstrekken van gratis heroïne aan 'uitbehandelde' heroïneverslaafden moet wat de onderzoekers betreft een normaal medicijnonderzoek worden. Een onderzoek dat met de best realiseerbare methodiek het medicamenteuze effect van heroïne toetst.

TWEE JAAR GELEDEN adviseerde de Gezondheidsraad de minister van Volksgezondheid een wetenschappelijk onderzoek in te stellen naar het effect van gratis heroïne. De Tweede Kamer schaarde zich achter dit voorstel. De minister volgde de wens van raad en Kamer en zette de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) aan het werk. Die produceerde - tot grote schrik van enkele kamerfracties - een voorstel voor een onderzoek met 750 proefpersonen, van wie er naar schatting 650 voor een periode van zes of twaalf maanden heroïne zullen krijgen. Voorzitter van de CCBH is de psychofarmacoloog prof.dr. J.M. van Ree, verbonden aan het Rudolf Magnus Instituut van de Universiteit Utrecht. Onderzoeksleider wordt de aan de Universiteit van Amsterdam verbonden verslavingsepidemioloog prof.dr. W. van den Brink.

Van Ree: “De heroïneverslaafde zien we als patiënt en de heroïne als een geneesmiddel. In het onderzoek gaat het niet om een kleinschalige vrije verstrekking van heroïne. Het is een medicijnonderzoek om te toetsen of de effecten op de individuele patiënt van verstrekte heroïne positief en niet schadelijk zijn.”

Maar het is toch ook de bedoeling iets te weten komen over het effect op de volksgezondheid, gemeten in de afname van criminaliteit en de beperking van de overlast?

“Nee”, klinkt het beslist en gelijktijdig uit de monden van Van Ree en Van den Brink. Van Ree: “We meten individueel crimineel gedrag, maar niet het effect op de criminaliteit in de steden die aan het onderzoek meedoen.” En Van den Brink: “Ik vraag me af of het effect op de criminaliteit van dit experiment meetbaar is. De schatting is dat een derde van de criminaliteit in een grote stad aan drugsverslaafden is toe te schrijven. Aan ons experiment doet nog geen tien procent van de overlast veroorzakende verslaafden mee. Stel dat de criminaliteit met de helft terugloopt onder de mensen die hun heroïne krijgen, dan is dat een effect van 1 à 2 procent op de totale criminaliteit. Dat is niet echt meetbaar. Voor ons is het een gezondheidsonderzoek en niet een openbare-orde-onderzoek. Maar àls heroïneverstrekking voor een individu effectief is - ik zeg uitdrukkelijk àls - dan zou je bij uitbreiding naar de hele groep uitbehandelde langdurige heroïneverslaafden wel public-health- en openbare orde-effecten verwachten.” Van Ree: “Hoewel het effect misschien teleurstellend zal zijn, want er wordt heel wat op drugsgebruikers afgeschoven.”

Als het voorgestelde onderzoek een gewoon geneesmiddelonderzoek is, wat is dan het verwachte medische effect bij de onderzoeksgroep?

Van den Brink: “Wat we verwachten en wat ook de deze zomer bekendgemaakte resultaten van het Zwitserse experiment met verstrekte heroïne laten zien, is dat een aantal mensen op korte termijn sterk in voedingstoestand vooruit zal gaan. Veel deelnemers zullen minder infectieziekten oplopen, ook minder spuitabcessen en andere huidziekten. En we verwachten psycho-sociale verbeteringen. Als ze driemaal daags hun heroïne krijgen, zullen ze heel wat minder hoeven stelen om de centjes voor hun illegale heroïne bij elkaar te halen. De angst van veel critici is dat ze blijven stelen en het geld besteden aan iets anders: cocaïne. De aanwijzingen, ook weer uit Zwitserland, zijn vooralsnog dat ze dat niet zullen doen, maar dat moeten we goed in de gaten houden. De vraag is wat ze met hun tijd gaan doen als ze die niet meer hoeven te besteden aan het verkrijgen van hun volgende portie heroïne en de opwinding van het stelen wegvalt.”

Is het dan wel terecht om niet te voorzien in een sociaal opvangprogramma omdat de wetenschap zo graag het pure effect van heroïne wil meten?

Van den Brink: “Dat is de wetenschappelijke argumentatie. Maar we kunnen dat doen omdat Nederland goede methadonprogramma's heeft, waarin een breed scala aan hulpverlening beschikbaar is. Drugsverslaafden maken daar relatief weinig gebruik van. Ze gaan wel naar de dokter en gebruiken nu en dan het uitkeringsbeheer, maar er is meer beschikbaar.” Van Ree: “Wij denken dat de opvangcapaciteit voorlopig genoeg is. Belangrijk is dat in het kader van het onderzoek deelname aan sociale programma's niet verplicht wordt gesteld, wat in Zwitserland wel gebeurde. Daardoor weten we niet of daar het effect van heroïne of van de verbeterde sociaal-maatschappelijke opvang is gemeten. Wij leven in de luxe dat we de werking van heroïne als medicament bij dit soort mensen kunnen toetsen.”

Toch is het een merkwaardig medicijnexperiment. De proefpersonen gebruiken het medicijn namelijk al, alleen illegaal. Niet het effect van het heroïnemolecuul wordt dus onderzocht, maar het effect van het verwerven van het molecuul. Dat kun je toch moeilijk een gewoon geneesmiddelonderzoek noemen.

Van den Brink: “Wij gebruiken een medicamenteuze interventie - het beschikbaar stellen van heroïne als medicament - om een uiterst destructief gedragspatroon te doorbreken. Noem het een psychosociale interventie langs farmacologische weg. Dat gebeurt veel vaker. Bij hyperactieve kinderen bijvoorbeeld probeer je ook met een farmacologische interventie een destructief gedragsprobleem te doorbreken.” Van Ree: “Het is inderdaad niet puur het effect van het stofje op het brein, maar dat geldt voor alle stoffen in de psychiatrie, en ook voor een heleboel andere geneesmiddelen. Het zou me niet verbazen dat, net als bij antidepressiva en neuroleptica, de combinatie met de psycho-sociale ondersteuning het uiteindelijke effect bepaalt. Je mag daarom verwachten dat onze effecten iets minder zijn dan die in Zwitserland.”

Het is moeilijk om heroïne als medicijn te zien. Het staat bekend als een gevaarlijke, verslavende stof.

Van den Brink: “De mensen voor wie heroïne geïndiceerd is, zijn al verslaafd. Het is een onderhoudsbehandeling. Heroïne heeft inderdaad de naam gevaarlijk te zijn, maar dat valt mee. Vergeleken met alcohol, ecstacy of cocaïne zijn de opiaten waar heroïne onder valt betrekkelijk veilig. Bij mensen die stoppen met alcohol zie je vaak ernstige en blijvende lichamelijke afwijkingen. Maar mensen die stoppen met heroïne functioneren lichamelijk gezien goed. En ook cognitief is er waarschijnlijk geen blijvende schade. Je kunt de behandeling van heroïneverslaafden met heroïne goed vergelijken met de behandeling van rokers met nicotinespray of -kauwgum. Ex-rokers krijgen met het kauwgum hun nicotine binnen zonder te roken en vertonen daarmee niet meer het maatschappelijk inmiddels onacceptabele gedrag van in het openbaar te roken.”

Het Nederlandse onderzoeksprotocol gaat een groep die zes maanden heroïne krijgt en een groep die twaalf maanden krijgt vergelijken met een controlegroep die twaalf maanden geen heroïne ontvangt. Die laatste groep heeft daarna nog de mogelijkheid om zes maanden heroïne te gebruiken. Is dat de worst die je een groep voorhoudt om aan het onderzoek mee te blijven doen?

Van Ree: “In gewoon geneesmiddelenonderzoek is dat gebruikelijk. Eigenlijk is het ethisch ontoelaatbaar om de controlegroep niet in de gelegenheid te stellen het medicijn te gebruiken.”

Even gebruikelijk is het om een onderzocht medicijn na afloop van het experiment voor de hele onderzoeksgroep beschikbaar te stellen in afwachting van het moment waarop het middel op de markt komt.

Van den Brink: “Dat sluiten we niet uit, maar bij mensen die in het experiment een half jaar of een jaar heroïne hebben gehad kan de situatie sterk verbeterd zijn. Daar zeggen we tegen: stop nou eens. Als je blijvend verbetert is er geen reden om medicijnen te blijven gebruiken. Waarom zou je chronisch medicijnen gebruiken als je ze niet meer nodig hebt. Degene die niet is verbeterd moet er ook niet mee doorgaan.” Van Ree: “Ook bij andere psychofarmaca kijk je na een tijdje of je kunt stoppen, want je moet niet levenslang medicamenten toedienen die niet meer nodig zijn. Ja, ok, het gebeurt wel vaak, maar het is geen goede therapie. Heroïne na het experiment is er dus alleen voor iemand die is verbeterd met heroïne en die na stoppen weer duidelijk terugvalt.”

Kunnen de proefpersonen zelf een handje helpen bij het verslechteren?

Van den Brink: “Je kunt het niet uitsluiten, maar het zijn niet de meest makkelijke criteria waar je aan moet voldoen. Het is bijvoorbeeld niet makkelijk om opeens tien kilo af te vallen.”

En hoelang kan die vrije verstrekking doorgaan?

Van den Brink: “Dat weet je niet. Dat zou twintig jaar kunnen zijn. Maar ik weet niet of er mensen zijn die het zo lang kunnen volhouden. Drie keer per dag zeven dagen per week komen halen is niet niks. In Zwitserland zie je ook dat niet iedereen drie keer per dag komt. Die krijgen een iets hogere dosis methadon en gaan terug naar tweemaal per dag heroïne. Ze slaan het middagspreekuur over. Sommige critici zien het heroïne-experiment als een snoepje. Dat is het dus niet. Je krijgt het krat bier niet mee naar huis.”

Het protocol

Het onderzoeksprotocol dat de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden heeft opgesteld en dat minister Borst nu in Nederland wil laten uitvoeren, is een gecontroleerde gerandomiseerde studie. Een enkel- of dubbelblind opzet is zinloos want placeboheroïne geeft geen kick en ervaren gebruikers hebben dus onmiddellijk door wat ze krijgen, al is het maar door de ontwenningsverschijnselen.

Alle proefpersonen gaan eerst een twee maanden durende kwalificatieperiode in. Daarin wordt nog eens beoordeeld of ze voldoen aan de toelatingscriteria en of ze niet moeten worden uitgesloten op grond van zogenoemde exclusiecriteria. Daarna worden ze gerandomiseerd over drie groepen. Een groep krijgt twaalf maanden driemaal daags heroïne, in een maximumdosering van 1000 milligram per dag. De tweede groep krijgt de eerste zes maanden alleen methadon en daarna zes maanden heroïne. De derde groep is de controlegroep die een jaar alleen methadon krijgt. Na afloop en bij gebleken effectiviteit kunnen ze zes maanden heroïne krijgen. Methadon blijft gedurende het hele onderzoek beschikbaar. De helft van de gerecruteerde proefpersonen is spuiter, de andere helft chineest de heroïne. Het effect van de heroïnemedicatie op lichamelijke en sociaal-psychologische toestand wordt eenmaal in de twee maanden gemeten. De verstrekte heroïne wordt bij de fabricage gemerkt met zwaar water: op een plaats in het molecuul wordt in plaats van een waterstofatoom een deuteriumatoom ingebouwd. Uit urinemonsters kan dan worden nagegaan of de proefpersonen nog illegale heroïne bijgebruiken. Ook zou kunnen worden achterhaald of er gratis heroïne naar de zwarte markt lekt.

Het Zwitserse experiment

Vanaf begin 1994 hebben in 15 Zwitserse steden 1146 heroïneverslaafden gratis heroïne gekregen. In totaal zijn 403.402 'behandeldagen' geregistreerd. De Zwitserse verslaafden moesten minimaal 20 jaar zijn, ten minste twee jaar verslaafd en alle behandelingen zonder succes hebben geprobeerd. De Nederlandse instroomcriteria zijn: ten minste 25 jaar en ten minste 5 jaar verslaafd. De resultaten in Zwitserland werden vergeleken met historische gegevens van de resultaten van methadon- en afkickprogramma's. Het experiment kende geen controlegroep. De heroïneverstrekking werd gecombineerd met de voorwaarde om psychosociale zorg te accepteren.

Het illegale heroïne- en cocaïnegebruik daalde snel en duidelijk. Alcohol- en cannabisconsumptie verminderde niet veel. De lichamelijke en psychiatrische toestand van de verslaafden ging sterk vooruit. Het aantal proefpersonen met betaald werk steeg van 14 naar 32%. Het aantal verslaafden dat van diefstal en andere criminele activiteiten leefde daalde van 69 naar 10%. Het aantal veroordelingen daalde met 60%. Ongeveer 30% van de proefpersonen verliet het experiment voortijdig. Van de uitvallers waren er 36 overleden. Van de proefpersonen verlieten er 83 de studie om 'positieve' redenen. Ze begonnen een afkickprogramma of gaven de heroïne op. De behandelkosten bedroegen 51 Zwitserse frank per verslaafde per dag. De opbrengst is berekend op 96 frank, voornamelijk het gevolg van lagere criminaliteitsschade en gevangeniskosten, en van minder belasting van het politie- en justitie-apparaat.