Stuur patiënt na lichte operatie niet weg

Het plan van minister Borst om patiënten zo snel mogelijk uit het ziekenhuis naar minder kostbare 'zotels' over te brengen vraagt om moeilijkheden, vindt K.L.J. Hoefnagels. Waarom wordt er geen onderverdeling in zorgcategorieën binnen het ziekenhuis gemaakt?

Toen mevrouw Borst toetrad tot het paarse kabinet, aanvaardde zij een begroting voor Volksgezondheid waarin de kostengroei van de gezondheidszorg beperkt bleef tot 1,3 procent per jaar. Als insider moet zij hebben geweten dat een dergelijk krimppercentage niet haalbaar was zonder de kwaliteit van de zorg aan te tasten. De toenemende vergrijzing van de bevolking en de daardoor oplopende ziektefrequentie, alsmede de voortschrijdende technische ontwikkelingen die de diagnostische en therapeutische mogelijkheden steeds verder verruimen, waren ook in het jaar 1994, bij de kabinetsformatie, voor iedereen voorspelbaar. Je hoefde geen deskundige te zijn om deze ontwikkelingen te voorzien.

Toch heeft dokter Borst de verleiding niet kunnen weerstaan om de functie van minister van Volksgezondheid te aanvaarden, ondanks een daarbij opgelegde begroting die voor een adequaat gezondheidszorgbeleid ontoereikend was. Ze nam zich voor geen grote veranderingen aan te brengen in het in haar ogen toch wel goed functionerend gezondheidszorgsysteem. Met kleine pasjes zou hier en daar wel wat bijgesteld moeten worden.

Als we het beleid na ruim drie jaar evalueren, blijken deze stapjes hoofdzakelijk genomen te zijn op het bezuinigingspad in het veld van de gezondheidszorg. We zien daar personeelstekorten en werkoverbelasting in gezondheidsinstellingen en -organisaties door te krappe budgetten. Uitstel van operaties en te lange wachttijden in de ziekenhuizen om dezelfde reden. Onvoldoende ontplooiingsmogelijkheden voor de zo gepropageerde thuiszorg, mede als gevolg van onvoldoende financiële ruimte. Bezuinigingen op de kosten van medicijnen, op de tarieven van apothekers en specialisten. Men kan zich afvragen of op deze wijze de prijs van het ministersambt niet te hoog is geweest.

Tegen het eind van de rit volgt dan eindelijk het voornemen: geen nieuwe ambtsperiode als er niet meer geld beschikbaar komt voor Volksgezondheid. Om het anderen na te zeggen: ze had meer respect afgedwongen wanneer zij dit had geëist toen haar het ministerschap in 1994 werd aangeboden. Na haar suggestie om verpleegkundigen kleine operaties te laten verrichten - de verpleegkundigen komen er onder de huidige omstandigheden nauwelijks aan toe om hun eigen verpleegkundige taken naar behoren te verrichten - kwam minister Borst kort geleden met het idee om de ziekenhuizen anders te structureren. Uit deze voorstellen blijkt dat ook in haar beleid onmiskenbare opportunistische trekken terug te vinden zijn.

Minister Borst spreekt zich uit voor een beperking van de beddencapaciteit in de ziekenhuizen tot een omvang die voldoende is om uitsluitend patiënten die een hoge graad van zorg en behandeling nodig hebben, op te nemen. De ziekenhuispatiënten met een minder intensieve zorgbehoefte zouden dan in eenvoudigere inrichtingen, ook wel zotels genoemd, (verder) verzorgd moeten worden. Dit zou volgens de minister betekenen dat het huidige aantal ziekenhuisbedden verder verminderd zou kunnen worden. De laatste twintig jaar is het aantal ziekenhuisbedden per inwoner al met meer dan 25 procent gereduceerd. Bovendien zou de opnameduur verkort kunnen worden, omdat de patiënten na de intensieve zorgfase overgeplaatst kunnen worden naar zo'n 'low care'-instelling. De gemiddelde verpleegduur is al van 19 dagen in 1970 teruggebracht tot 9 à 10 dagen op dit moment.

De grondgedachte van een dergelijke zorgverdeling naar behoefte is niet nieuw en heeft inderdaad veel voordelen, zowel financieel als functioneel. Men maakt echter een ernstige denkfout indien men dit tracht te realiseren door een nieuw echelon te creëren tussen het (tweedelijns) ziekenhuis en de (eerstelijns) thuiszorg. De overgang van ziekenhuiszorg naar thuiszorg, de zogeheten transmurale zorg, levert nu al zoveel problemen op dat het onverantwoord is om aan deze toch al moeizaam verlopende transmurale overgang van zorg nog een intermuraal traject toe te voegen. De patiënt verhuist immers in zo'n geval na een verblijf van een paar dagen in het ziekenhuis, naar een 'low care'-instelling, waar hij of zij wederom een paar dagen verblijft alvorens tot slot aan de thuiszorg te worden overgedragen. Dat is vragen om een verdere bemoeilijking van de continuïteit van de patiëntenzorg.

Het categoriseren van de patiëntenzorg naar behoefte is alleen aanvaardbaar en op een doelmatige wijze uitvoerbaar indien in het ziekenhuis zelf zo'n verdeling van het patiëntenbestand in categorieën van zorgbehoefte doorgevoerd zou worden. Alleen zo kan worden voorkomen dat door doublures van de personele en technische infrastructuur, die optreden wanneer men uitgaat van twee afzonderlijke instellingen, de gezamenlijke exploitatiekosten omhoog schieten. Voegt men daaraan toe de bouwkundige kapitaalvernietiging en de bouwkosten van de zogeheten zotels, dan moge duidelijk zijn dat een herverdeling van de ziekenhuisafdelingen naar zorgintensiteit veel doelmatiger is dan de afsplitsing van een deel van de bedden naar een ander zorgcentrum.

De meeste ziekenhuizen beschikken echter over een intensive care-afdeling. Het zou niet onlogisch zijn om naast deze intensive care-bedden ook de overige bedden onder te verdelen in bedden met een hoog zorggehalte (high care) en bedden met een laag zorggehalte (low care) en voor deze laatste categorieën van zorg ook een eigen afdeling in te richten. Zo komt men uit op een onderverdeling van het ziekenhuis in drie compartimenten, elk met een eigen niveau van zorgintensiteit.

Het spreekt vanzelf dat in deze drie ziekenhuisonderdelen een verschillend pakket van faciliteiten wordt geboden, van high tech tot low tech. Dit zou tot uitdrukking moeten komen in een verschil in verpleegtarief tussen de drie zorgcategorieën. Het is immers logisch dat een verpleegdag in een intensive care-afdeling meer kosten genereert dan in een afdeling, waar kan worden volstaan met een relatief veel minder intensieve bewaking en verzorging van de patiënt.

Door het hanteren van een gedifferentieerde verpleegprijs zal een betere allocatie van kosten worden bereikt, hetgeen weer van voordeel is voor de exploitatie. Men zal in zo'n geval de historische beddenindeling naar specialisme moeten verlaten. Dit zal zeker op weerstand stuiten bij een aantal specialisten en wellicht ook een aantal verpleegkundigen. Niettemin heeft een multidisciplinaire afdeling, waarin patiënten die een vergelijkbaar niveau van zorg behoeven, zijn samengebracht, ook in kwalitatief opzicht positieve aspecten. Een dergelijke afdeling biedt niet alleen de mogelijkheid om de verpleegkundige zorg doelmatiger te organiseren, maar ook het vooruitzicht van een effectievere structurering van de geneeskundige zorg in teamverband.

De minister lanceert wel interessante ideeën, maar door een verkeerde uitwerking ervan schiet zij haar doel voorbij.