Verwoestende lobotomie

'BETEKENT HET rustig maken van een patiënt genezing? Misschien is het enige resultaat meer gemak voor de verzorgers. Het aantal zombies dat deze ingreep voortbrengt stoort me. Ik denk dat we moeten stoppen voordat we een te groot deel van de bevolking tot dementen hebben omgevormd.' Aldus Nolan Lewis, directeur van de New York State Psychiatric Institute in 1940.

Al in het oude Egypte geloofde men dat krankzinnigheid operatief te verwijderen was. In de Middeleeuwen 'sneed men keien uit de hersenen' en aan het einde van de negentiende eeuw begon men in Zwitserland opnieuw te experimenteren met psychochirurgie, gevolgd door Engeland en Frankrijk (tegen zwakzinnigheid) en Polen (tegen epilepsie).

In 1935 was het Tweede Internationale Neurologische Congres in Londen het startpunt van een bloeitijd van de lobotomie. Op dat congres hoorde de Portugese neuroloog Egas Moniz de neurologen Fulton en Jacobsen vertellen over de emotionele veranderingen bij chimpansees, nadat delen van de voorste hersenkwab waren weggenomen. Moniz vroeg hen of hetzelfde opging bij mensen. Nog datzelfde jaar spoot hij bij patiënten alcohol in de frontaalkwab, waardoor de impulsgeleiding werd geblokkeerd en hersendelen werden uitgeschakeld. Al snel ging hij over tot het doorsnijden van hersenweefsel via geboorde schedelgaatjes. Moniz baseerde dit, volgens Elliot S. Valenstein, op een “vage en onnauwkeurig beargumenteerde theoretische grondslag” en hij oefende slechts één keer met een pen in de hersenen van een overledene. De operatie (ook wel leukotomie genoemd) is onomkeerbaar omdat vernietigde zenuwcellen niet herstellen.

Moniz ontwikkelde zijn eigen leukotoom met een snijdraad die opbollend naar buiten werd geduwd, waarmee vervolgens hersenweefsel met een ronddraaiende beweging werd weggesneden. Zijn beeltenis is te zien op postzegels die bij Moniz' dood in 1955 werden uitgegeven en waarop tevens staat vermeld dat hij in 1949 de Nobelprijs kreeg (hij vroeg collega's hem voor te dragen). Collega-psychiater S. Cid noemde Moniz' hypothesen echter “cerebrale mythen” en de Franse neuropsychiater H. Baruk vond “zo'n serieuze verminking van de hersenen” te gevaarlijk. Dr. G. Kraus, geneesheer-directeur van Provinciaal Ziekenhuis Santpoort schreef in 1947: “...dat in den blinde wordt gewerkt, zodat de chirurg niet precies kan weten wat hij doet...” Volgens hem werden patiënten “kneedbaarder” en moesten ze “met actieve maatregelen in het juiste spoor gebracht worden”.

Op hetzelfde congres in 1935 was ook de Amerikaanse psychiater Walter Freeman aanwezig, die samen met neurochrirug James Watts in 1936 hun eerste operatie verrichtte. Verpleegster Florence Ewald beschrijft hoe de patiënten na afloop als kinderen verzorgd moesten worden: ze zijn verward, incontinent, geven over en moeten geholpen worden met eten; bij een woedeaanval kon kietelen helpen en ook: “...een pak slaag kan goed zijn voor de patiënt”. Tien jaar later introduceerden Freeman en Watts transorbitale lobotomie, waarbij via de oogkas een 'ice pick' werd ingebracht, die vervolgens werd rondgedraaid. Van de eerste twintig patiënten overleden er twee; acht moesten nogmaals worden geholpen. Edward Shorter schrijft dat Freeman poliklinisch in zijn kantoor opereerde met de patiënt achterover leunend op een stoel en met drie tot vijf electroshocks als verdoving.

Freeman maakte furore in de VS, maar er was ook kritiek, omdat hij zonder handschoenen werkte en enkele keren een instrument in de hersenen afbrak. Hij reisde volgens Valenstein als een “one-man medicine show” het Noord-Amerikaanse continent af: “...met een stationcar die afgeladen was met kampeerspullen, electroshockapparatuur, een dictafoon, een dossierkast, foto's en correspondentie; zijn chirurgische instrumenten droeg hij altijd op zak”. Freeman, die geen chirurg was, opereerde op 8 augustus 1951 in Cherokee 25 patiënten, waarvan er drie overleden tijdens of kort na de ingreep.

Valenstein koppelt de opkomst in de VS deels aan mensonterende toestanden in inrichtingen. Dit beeld wordt ook geschetst in de film One Flew Over The Cuckoo's Nest uit 1975, waarin de lastige Jack Nicholson na leukotomie verandert in een handelbare patiënt. In de VS werden 35.000 ingrepen uitgevoerd, waarvan 10% op naam van Freeman. Het sloeg over naar andere landen, zoals Engeland (meer dan 10.000 ingrepen), maar in sommige landen keurde men leukotomie af (Frankrijk en Brazilië). De Italiaanse psychiater Rizatti meldde na 200 ingrepen succes bij slechts 15% van de patiënten. Valenstein stelt dat ongeveer evenveel patiënten werden ontslagen na spontaan of door andere therapieën te zijn genezen. In Rusland verbood men lobotomie in 1951, nadat bij autopsie-onderzoek was gebleken dat het meer schade veroorzaakte dan men had vermoed. Al snel daarna verdween de ingreep bijna geheel door de komst van psychofarmaca.

Het aantal leukotomieën in Nederland wordt vóór 1972 geschat op 200. Tussen 1972 en 1984 werden 54 mensen geopereerd, waaronder tien Belgische patiënten. Dr. J. van Manen (71), neuroloog, was lid van de Nederlands-Belgische Werkgroep Neurofysiochirurgie en heeft vanaf 1972 met prof. C. van Veelen en prof. J. Gybels operaties verricht volgens de stereotactische techniek. Hij vertelt: “In een berekend doelgebied werden via twee kleine boorgaatjes boven beide ogen elektroden ingebracht en door verhitting werden verbindingen in de frontkwabben verbroken. Het letsel was tien keer zo klein als de grote sneden die destijds in de hersenen werden aangebracht.”

In 1980 stelde de regering een commissie in die advies moest uitbrengen. Uit het rapport blijkt dat er nogal uiteenlopende theorieën en ingrepen zijn, gepleegd op diverse hersendelen: in Zweden bereikte men goede resultaten met capsulotomie bij angstneurosen, in Engeland met tractotomie bij therapieresistente depressies en in Japan met lesies in de posteromediale hypothalamus bij agressieve, rusteloze patiënten. In Chili is leukotomie verricht bij verslaafden, in Denemarken bij vetzucht en in Duitsland op kleine schaal bij homoseksuele pedofielen. De commissie concludeerde echter na de 54 operaties in Nederland: “Het beeld is minder rooskleurig dan men op grond van buitenlandse publicaties zou mogen verwachten” en: “Uit de literatuur blijkt geen volledig waterdichte conclusie te trekken over de effectiviteit.”

Was leukotomie in de begintijd wetenschappelijk verantwoord?

Dr. van Manen: “De overstap van aap naar mens was niet echt verantwoord en de ingrepen waren soms uiterst gewaagd, maar het was voor de patiënten vaak een uitzichtloze situatie. Men zat vooral met het probleem van de onbehandelbare schizofrenie, maar die diagnose was slordig gesteld en op den duur bleek het vooral bij angsten en spanning te helpen. De ingrepen bij Moniz waren vrij grof, maar bij Freeman en Watts nog ongecontroleerder. Vanuit de huidige kennis bezien is dat onvoorstelbaar. Freeman deed het zelfs poliklinisch; dat was toch wel een onacceptabele toestand. Ik denk dat de toepassing de zorgmogelijkheid van een land weerspiegelt. Zoals Foudraine in Wie is van hout? aantoonde, kun je bijvoorbeeld met schizofrenen veel bereiken als er genoeg personeel is en je tijd hebt om te praten en aandacht te geven. Het is echter een golfbeweging geweest met een enorme hausse, tot de psychofarmaca kwamen. Toen die op hun beurt hun ware gezicht toonden, kwam de belangstelling terug. Het effect is nog steeds moeilijk te beoordelen. Onze operaties hebben in ongeveer de helft van de gevallen geholpen, met weinig brokken en bijverschijnselen. Ik herinner me een patiënte met een dwangneurose, die na verhuizing jarenlang met onuitgepakte spullen zat omdat ze het uitpakken niet aankon; het resultaat na de operatie was echter nihil. Maar een patiëntje met idiotie, dat zich mutuleerde en met een helm en kokers aan de armen rondliep, kon na de operatie jarenlang vrij rondlopen. Bij anderen ging het op den duur toch weer mis.”

Neurochirurg J. Gybels, emeritus hoogleraar aan de Universiteit van Leuven, schat het aantal ingrepen in België momenteel op minder dan vier per jaar. Dr. van Manen: “Voor zover ik weet gaat het in Nederland nu ook jaarlijks om twee à drie ingrepen.”

Literatuur: 'Neurochirurgische behandeling van Patiënten met zeer ernstige psychische aandoeningen', Gezondheidsraad, 1990. 'Prae-Frontale Lobotomie of Leucotomie', dr. G. Kraus, Nederlands Tijschrift Voor Geneeskunde, 18 oktober 1947. 'A History of Psychiatry', Edward Shorter, John Whiley & Sons, New York, 1977. 'Great and desperate Cures', Elliot S. Valenstein, Basic Books, New York, 1986.