Specialist in het ziekenhuis werkt niet in z'n eentje

De aanwezigheid van vrij gevestigde specialisten in het ziekenhuis is voor de patiënt van levensbelang, stelde cardioloog J.H. Kingma onlangs op deze pagina.

J.H.G.J. Goossen gelooft daar niets van. In feite gaat het Kingma voornamelijk om een aantal materiële zaken.

Wanneer ik het artikel van J.H. Kingma (NRC Handelsblad, 7 juni) goed begrijp, is het bedoeld als een pleidooi om de medisch specialist als vrij ondernemer in het ziekenhuis, voor zover er van echt vrij ondernemerschap kan worden gesproken, te continueren. Maar het enige dat ik erin kan onderschrijven, wordt aan het begin van het artikel naar voren gebracht: de Nederlandse gezondheidszorg is relatief goed en goedkoop en staat internationaal hoog aangeschreven. Daarna volgt een opsomming van halve en hele onwerkelijkheden en deels zelfs onwaarheden.

Dat de toegankelijkheid van de gezondheidzorg in Nederland achteruit zou hollen, getuige de groeiende wachtlijsten, zou Kingma aan de hand van de feiten moeten staven. Zeker, binnen een aantal specialismen is de vraag naar zorgverlening groeiend, met name de specialismen die de ziekten van de ouderdom behandelen. Maar het recente incident van de dode op de stoep van de intensive care, hoe naar ook, wordt op volstrekt oneigenlijke wijze door Kingma benut om te suggereren dat, wanneer de arts vrij ondernemer zou zijn (en dat is hij binnen een aantal flinke beperkingen nog steeds), dit niet zou zijn gebeurd.

De oorzaak van het incident is helder: er zijn nou eenmaal fysieke en materiële grenzen in het aanbieden van de zorg. Het benutten van dit aanbod is nu al voor een groot deel in handen van de medisch specialisten. De ziekenhuizen, met name de leiding, dragen er in het algemeen zorg voor dat dit aanbod doelmatig plaatsvindt en goed wordt georganiseerd.

Ook de voorstelling die Kingma geeft van het binnenkort te verwachten wetsvoorstel 'Geïntegreerde zorgverstrekking' is absurd. Waar hij stelt dat er geen rechtstreekse behandeling door de medisch specialist meer plaatsvindt, omdat deze wordt verleend door een ziekenhuis, als medisch specialistisch bedrijf, mist hij elk gevoel voor realiteit. Het wetsvoorstel zoals dat door de minister van Volksgezondheid is ingediend, wil in het verlengde van eerdere wetgeving duidelijkheid verschaffen over de zorgfunctie van het ziekenhuis. Deze wordt gepresenteerd als een samenhangend geheel waarin de specialist zoals altijd zijn centrale rol kan blijven invullen, geholpen door een organisatie met in principe hetzelfde doel: optimale zorg voor de patiënten.

Dat een ziekenhuis intussen tot een medisch specialistisch bedrijf is uitgegroeid zal niemand verbazen. Dit is simpelweg de werkelijkheid. Maar de specialist blijft een belangrijke rol spelen bij het bepalen van de aard en omvang van de zorg per patiënt, hij bepaalt alleen niet hoeveel zorg er in totaal in een ziekenhuis wordt verstrekt. Daarin heeft hij alleen een adviserende taak.

Juist het instandhouden van het door Kingma gepropageerde vrije ondernemerschap geeft het ziekenhuis (nog steeds) grote problemen bij de afstemming tussen de verschillende specialismen. De werkelijkheid anno 1997 is nog steeds zo, dat een maatschap van een bepaald specialisme vooral oog heeft voor zijn eigen belangen en weinig oog voor het belang van het totaal, waaronder het belang van andere specialismen. Het continueren van het vrije ondernemende specialistendom zoals Kingma dat wil, zal een dergelijke onwenselijke situatie bestendigen, ja zelfs de klok doen terugdraaien.

Kingma stelt dat de specialist in de nieuwe wetgeving ondergeschikt wordt aan de ziekenhuisdirectie. Maar iemand heeft nu eenmaal de eindverantwoordelijkheid voor een ziekenhuisbedrijf. Bovendien zoekt een normaal functionerende ziekenhuisdirectie, gelet op zijn primaire doel, allereerst een goede samenwerking met zijn medische staf. Deze staf, zo weet elke directie, is één van de voornaamste steunpilaren van de ziekenhuisorganisatie.

Het ligt dan ook voor de hand dat de specialist en het ziekenhuis samen de budgetsturing en het behandelbeleid bepalen. Bij die budgetsturing speelt de medische specialist nu al een belangrijke rol. Zijn invloed op de besteding is onder meer groot vanwege de krappe budgetten. Het selectief afremmen van de behandeling van bepaalde groepen complexe en dure patiënten wordt niet beïnvloed door het al of niet vrij ondernemer zijn van de medische specialist.

Wat betreft de vrees dat het primaat bij één van de partijen, het ziekenhuismanagement, komt te liggen, kan gesteld worden dat het primaat tot dusverre vooral bij de medisch specialist lag. Het werd hoog tijd een beter evenwicht te vinden. Voor een directie staat het leveren van een goede patiëntenzorg voorop, niet alleen vandaag maar tot in lengte van jaren. Daarom is ook de zorg voor de continuïteit van de onderneming een gegeven.

Waar het Kingma werkelijk om gaat beschrijft hij iets verderop in zijn artikel. Hij stelt daar dat in de nieuwe wetgeving zowel materiële als immateriële overwegingen een rol spelen. Dan komt de aap uit de mouw. Het gaat hem om verlies van de vrije beroepsstatus en het vrije ondernemerschap, en het eigendom (!) van de praktijk en de goodwill. In feite gaat het bijna alleen maar om een aantal materiële zaken. Voor zover immaterieel van aard, gaat het om een verlies aan macht, wat verder niets met patiëntenzorg van doen heeft.

Aan de hand van Engelse toestanden schetst Kingma een somber toekomstbeeld, maar hij ziet over het hoofd dat er in Nederland door specialisten nog altijd goed wordt verdiend. Gemiddeld draaien zij omzetten van drie tot vijf ton per jaar. Na aftrek van praktijkkosten blijft voor privé-besteding bruto nog steeds tussen de 250.000 en 350.000 gulden over. Menig vrij ondernemer in het bedrijfsleven komt hier ondanks werkweken van 60 tot 70 uur niet aan toe! De beschermde omstandigheden voor de zogenaamde vrij ondernemend medisch specialist in een ziekenhuis zijn uniek en zeker niet met de Engelse situatie te vergelijken.

Wanneer Kingma dan toch nog probeert de immateriële overwegingen in stelling te brengen om onverkort vast te kunnen houden aan zijn status van vrije beroepsbeoefenaar wordt het onwerkelijkheidsgehalte van zijn verhaal wel heel groot. De vrije artsenkeuze is in de organisatie van een ziekenhuis met vrij ondernemende artsen, zoals Kingma zich dat voorstelt, niet realiseerbaar. Al is het maar omdat de beschikbaarheid in tijd van de individuele arts niet voldoende is. Ook de praktijk van de wat grotere maatschappen werkt zo niet. Los van de wijze waarop zij aan het ziekenhuis verbonden zijn, wordt ook door hen gestreefd naar een evenwichtige werkverdeling.

Ten slotte wordt het helemaal mooi wanneer Kingma de superdokter binnen het kader van het vrije beroep gaat schetsen, met een grote expertise in een nauw omschreven vakgebied, een niet overdraagbare persoonlijke verantwoordelijkheid, en een ononderbroken continuïteit van 24 uur per dag en 7 dagen per week. Tegen het licht van de ook door Kingma geschetste maatschappelijke veranderingen slaat dit nergens op.

Langzaam maar zeker wordt het artikel van Kingma zo een karikatuur van de medisch specialist èn het zorgsysteem waarbinnen hij functioneert. Het krijgt de allures van een niet meer te geloven doem-scenario en kan nauwelijks nog serieus genomen worden.

In het nieuwe wetsvoorstel wordt de zelfstandig medisch professioneel opererende specialist niet aan banden gelegd. Wel wordt hem gevraagd zich meer te realiseren dat hij werkt binnen een context van een organisatie waar ook andere specialisten deel van uitmaken en waar een organisatie standby is met dezelfde doelstelling als hij. Aan dit alles wordt dan ook nog leiding gegeven door een directie die zich van haar verantwoordelijkheden bewust is.

Vrij ondernemend arts is van levensbelang, schreef Kingma. Ik kan niet anders dan de vraag stellen: voor wie dan wel?