Hollands Dagboek

Durk Freark Zandstra (45) is als anesthesist opgeleid en is sinds december 1987 medisch hoofd van de afdeling intensive care van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Hij promoveerde in 1989 op intensive care-onderzoek en werd in 1994 als een van de eersten in Nederland erkend als opleider in intensive care-geneeskunde. Hij is gehuwd en vader van twee zonen en een dochter.

Donderdag 6 juni

Late dienst. Dat betekent werken vanaf een uur 's middags totdat de vitale functies bij de opgenomen patiënten stabiel zijn. Meestal een uur of elf 's avonds. Vandaag echter eerst 's middags drie uur les gegeven aan de beroepsopleiding voor intensive care-verpleegkundigen. Veel commentaar gekregen op sommige Engelstalige dia's. 'Begrijpen we niet' is het bezwaar. Al diverse keren heb ik mij hierover verbaasd.

Om vijf uur in de Intensive Care Unit, de ICU. Het is vol. Dat wil zeggen zeventien beademde patienten waarvan vijf post-operatieve. De turnover voor morgen - het aantal bedden dat we voor nieuwe patiënten beschikbaar hebben - is dan eveneens maximaal vijf patientën. Hoewel de ICU over twintig volledig uitgerustte, aanvullende 'IC-werkplaatsen' beschikt, kunnen deze, door een tekort aan gespecialiseerde ICU-verpleegkundigen in de regio Amsterdam, niet ingezet worden voor de behandeling van patiënten met vitale functie-problematiek.

Geen ontwikkeling in de geneeskunde is sneller gegaan dan die van de intensive-care geneeskunde, maar de IC-faciliteiten zijn daarbij achtergebleven. Een belangrijk onderdeel van die achterstand is de opleiding van ICU-verpleegkundigen. Het tekort aan gediplomeerden is een structureel probleem. Het mag niet zo zijn dat hun kennisniveau verdund wordt door leerlingen het werk van gediplomeerde, gespecialiseerde verpleegkundigen te laten doen. We moeten nu beginnen voldoende ICU-verpleegkundigen op te leiden voor over vijf jaar. In andere Europese landen kent men dit probleem eveneens. Wij zouden in het OLVG geen nee zeggen tegen gespecialiseerde verpleegkundigen met een Fries accent.

In grote ICU's, waartoe die van het OLVG gerekend kan worden, is de werklast dermate hoog voor de medische staf dat er gedurende de dag meestal twee senior-stafleden werken. 's Avonds en 's nachts wordt één senior-staflid bijgestaan door de zogenaamde Fellows Intensive Care. Dit zijn jonge, afgestudeerde specialisten, meestal internisten of anesthesiologen, die afhankelijk van hun vooropleiding een postgraduate opleiding van één tot twee jaar volgen in het aandachtsgebied intensive care-geneeskunde.

In sommige landen van Europa is de opleiding tot intensivist zelfs bij wet en koninklijk besluit geregeld, in België bijvoorbeeld. In Nederland bestaat de situatie dat een platform (het GIC, de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie), waarin de meeste wetenschappelijke verenigingen vertegenwoordigd zijn die intrinsieke relaties hebben met IC- geneeskunde, opleidingseisen heeft geformuleerd voor het opleidingstraject, de opleiders en de opleidingsinstituten.

Om twaalf uur thuis. Nog even de krant. Iedereen slaapt al.

Het ICU-tekort is nog volop in de pers. De minister heeft haar repliek al klaar: bacteriën zijn dit keer de oorzaak van gebrek aan IC-behandelfaciliteiten. Het moge zo zijn, maar er zijn wel degelijk structurele tekorten in de regio Amsterdam. Deze tekorten zijn niet toe te schrijven aan een gebrek in de structuur rondom de logistieke controle van de ICU-faciliteiten, zoals de politiek suggereert. Toevallig bevinden zich in de regio Amsterdam een behoorlijk aantal goed georganiseerde ICU's. Met een specifieke strategie voor selectieve darmdecontaminatie is de bacterieproblematiek nog slechts een virtueel probleem. De afgelopen tien jaar is in het OLVG en in ICU's van andere ziekenhuizen die deze strategie gebruiken, de ICU nog nooit dicht geweest vanwege bacteriën. Dit is in units die deze strategie niet gebruiken soms wel anders.

Vrijdag

Late dienst. Maar eerst nog een voordracht in de late middag op een ICU-congres te Nijmegen. Bij een buitentemperatuur van bijna dertig graden rapporteer ik de ervaringen in het OLVG met het opwarmen en behandelen van onderkoelde patienten. Ook in de pauzes veel gepraat over de belangstelling van de pers voor het ICU-tekort. Veel jonge artsen met een specifieke belangstelling voor IC-geneeskunde zijn van mening dat veel meer ICU's professioneler gerund zouden moeten worden met full-time intensivisten, meer dan nu het geval is.

Om zeven uur 's avonds in de ICU: nog steeds passen en meten. Het vijfde hart van de dag krijgt toch nog een plekje in de ICU. Een patiënt met een dreigend hartinfarct wordt alsnog met spoed geopereerd. Om middernacht klaar. De rest van de nacht blijft rustig.

Zaterdag

Ontbijt om half acht met de familie. De eerste keer deze week. De boten staan klaar, wedstrijden in Vinkeveen. Om acht uur vertrekken ze. Ik ga naar het ziekenhuis. Op de A1 voor negenen op zaterdag alweer langzaam rijden. Toch vreemd dat zoveel mensen met dit mooie weer de stad opzoeken. Wellicht allen weekend-werkers, wie weet.

Om negen uur arriveer ik in de ICU: alles vol. Veel werk om toch wat turnover te realiseren. Doorstroming vanuit de intensive care naar een medium care unit hapert vandaag een beetje. Het is niet de bedoeling dat patiënten die geen intensive care meer nodig hebben, op deze afdeling blijven liggen omdat er elders in het ziekenhuis geen plaats is: het 'verkeerde bed'-probleem.

Nog een aantal spoedpatiënten ter behandeling aangenomen. Om 21.30 komt er weer stabiliteit in ieders vitale functies. Samen met de Fellow voor de nachtdienst een laatste ronde met beleidsafspraken doorgenomen. Vrijwel alle patiënten die nu in de ICU behandeld worden, zijn verwezen uit andere ziekenhuizen in de regio of via de eerste hulp-afdeling in de ICU ter behandeling opgenomen.

Ik stap om tien uur 's avonds in de auto naar huis. Morgen weer een gewone werkdag op zondag. Op weg naar huis realiseer ik me dat het erg moeilijk is om een leek uit te leggen wat een intensivist nou doet. Waar is hij of zij nou de hele dag mee bezig? Iedere IC-patiënt kan dagelijks wel twintig- tot veertigduizend data-items genereren. Met zeventien patiënten in de afdeling kan dat oplopen tot driekwart miljoen data-items per dag.

Data-rubricering, data-analyse, het vaststellen van afwijkingen van de lopende gemiddelde trends etc., zijn vrijwel nog uitsluitend een klinische activiteit. Terwijl juist hier computerondersteuning een belangrijke rol kan spelen in rubricering van data en de presentatie ervan. Er zijn nog geen uitontwikkelde patient data management systems (PDMS's) die deze taak van de arts kunnen verlichten of zelfs verbeteren. Er is nog veel onderzoek voor nodig, maar implementatie van PDM-systemen lijkt onafwendbaar. Het OLVG vervult een landelijke voortrekkersrol bij de implementatie en ontwikkeling van dergelijke systemen, in samenwerking met een klein aantal andere grote ICU's in Nederland.

De intensive care-geneeskunde in Nederland is momenteel volop in ontwikkeling. Hoewel er al vanaf begin jaren vijftig met de polio-epidemieën beademingsafdelingen bestaan, de voorlopers van de huidige intensive care units, is de intensive care-geneeskunde pas recent als sub- cq. superspecialisatie erkend. Met name door de grote vlucht die de hartchirurgie aan het eind van de jaren zeventig nam, ontstond er behoefte aan ervaren intensive care-specialisten. In de afgelopen vijf jaar is er veel ontwikkeling in ICU-geneeskunde geweest, zowel vakinhoudelijk als organisatorisch. De intramurale zorg intensiveert, ziekenhuizen kunnen niet meer zonder full-time intensivisten. Intensieve nabehandeling in de ICU na tal van zowel chirurgische alsook niet-chirurgische procedures, zoals acute dotterprocedures bij dreigende hartinfarcten, komt steeds vaker voor. Er het komt daardoor steeds vaker tot botsingen tussen geplande procedures en de spoedgevallen waarvoor ICU-behandeling noodzakelijk is.

Om elf uur thuis. Weer een lange dag geweest en gewoon moe. Nog nagebabbeld over de windstoten en het zeilen van de kinderen. Gelukkig geen brokken. Zelfs geen zin om de krant nog te lezen.

Zondag

Wederom ontbijt met het gezin. Om acht uur vertrekken de zeilers weer. Ik ontspan me nog wat achter de piano en stem mijn gitaar. Om negen uur weer naar het ziekenhuis. De A1 is echt rustig. De kliniek eist direct weer acute interventies. De Fellow heeft op de EHBO reeds een patiënt opgehaald met hartfalen. Na enkele uren bedside-therapie, beademing en instrumentatie weer wat effectieve bloedsomloop, maar het blijft spannend.

Maandag

Geen ziekenhuis vandaag, ofschoon de weekenddienst loopt tot 7:30. Na 48 uur non-stop ICU even 'rust'. Wat klusjes rondom het huis gedaan en gewerkt aan een timmerklus, een dekluik voor de boot. De bootjes van de kinderen hebben het stormgeweld goed doorstaan. Al diverse keren hebben ze de afgelopen jaren tijdens wedstrijden en de vaarvakanties flinke windstoten meegemaakt. Er werden geen onderkoelde slachtoffers het ziekenhuis binnengebracht ter behandeling.

In de late middag voor een vergadering van de opleidingscommissie van het GIC naar Utrecht geweest. De eerste cyclus van achttien maanden van het theoretische opleidingsdeel tot specialist-intensivist zit erop, we stellen het programma voor de volgende op. De eerste cyclus zal met een een Intensive Care Symposion, 'Prevention in intensive care: Fact or fiction', worden afgesloten te Amersfoort. Het is niet uitgesloten dat in het licht van de recente publiciteit rondom ICU-geneeskunde het symposion door een hoge overheidsdienaar zal worden geopend.

Dinsdag

Een vrije dag. De hele ochtend gewerkt aan een manuscript waarvan de deadline nadert. De oudste zoon krijgt vanmiddag uitslag van zijn eindexamen. We zitten al bijna aan de taart als de telefoon gaat. Het is gelukt! Felicitatiezoenen van iedereen voor de geslaagde. Alle grootouders waren al vroeg in de middag gearriveerd om het grote moment mee te maken en te vieren. Moeders uit de buurt van zijn 'oppaspraktijk' komen op de direct uitgestoken vlag en schooltas af.

Om zes uur 's avonds nog een vergadering van het bestuur van de sectie intensive care van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Een vlotte vergadering, alles loopt. Om negen uur weer thuis. Nog steeds binnenkomende felicitaties voor de geslaagde. We kunnen lekker lang buiten blijven zitten tot het donker wordt.

Woensdag 11 juni

Nog wat geklust aan mijn dekluik. Nu in de aflakfase gekomen. Late dienst om twaalf uur in het ziekenhuis. Van half twee tot ongeveer drie uur grote dagelijkse patiëntbespreking, tevens overdracht van de dag- naar de late dienst. Wat logistieke beslommeringen in de organisatorische sfeer. Contact gehad met collega Bakker, secretaris van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, over het conceptrapport 'Plaatstekort Intensive Care'. Om een uur of vijf zijn de interne verhuizingen van dienstruimten in de ICU ook gerealiseerd. Het overzicht is er weer. Om tien uur alle patiënten stabiel inclusief de drie spoedgevallen van na vijf uur vanmiddag. Om elf uur thuis. Geen spoedopnames bij weer een volle ICU.