Vrij ondernemende arts is van levensbelang

Als het ziekenhuis de zeggenschap over de gezondheidszorg krijgt, dreigt voor de premiebetaler een loterij zonder prijzen, vreest J.H. Kingma.

De Nederlandse gezondheidszorg is goed en goedkoop en staat internationaal hoog aangeschreven, maar de toekankelijkheid holt hard achteruit getuige de groeiende wachtlijsten en de dode op de stoep van de intensive care. Volgens de minister van Volksgezondheid is dat het gevolg van ondoelmatigheid en gebrekkige organisatie. Dat is een niet geringe beschuldiging, die niet wordt gestaafd met feiten. Problemen worden zo gebagatelliseerd, broodnodige extra middelen blijven uit en protesterende medisch specialisten worden monddood gemaakt met een als 'zorgvernieuwing' gepresenteerde wetsvoorstel dat de komende maand in de Tweede Kamer komt.

Wat houdt dit voorstel in? Er vindt geen rechtstreekse behandeling door de medisch specialist meer plaats, maar deze wordt verleend door een ziekenhuis dat is omgedoopt tot 'medisch-specialistisch bedrijf'.

Dit heeft consequenties voor de medisch specialist maar ook voor ons allemaal, patiënten en gezonde premiebetalers. De medisch specialist blijft nog wel het eerste aanspreekpunt, maar welke zorg hij levert en hoeveel patiënten hij mag behandelen bepaalt hij niet meer zelfstandig. De specialist wordt daarin ondergeschikt aan de ziekenhuisdirectie.

So what! zal menigeen denken. Maar in een tijd waarin de aanspraak op zorg wordt uitgehold, patiënten op de wachtlijst sterven, intensive care-afdelingen overvol zijn, dure medicijnen niet mogen, in zo'n tijd is een dokter bij wie de patiënt zijn recht op zorg persoonlijk en direct mag claimen letterlijk van levensbelang.

Formeel komt het erop neer dat de aanspraak op zorg en het aanspreekpunt in het ziekenhuis worden ontvlochten. Niet de expertise van de specialist, maar het budgetgestuurde ziekenhuisbeleid bepaalt het opnamebeleid. Krappe ziekenhuisbudgetten zullen leiden tot een selectief afremmen van bepaalde groepen complexe en dus dure patiënten.

Een goede balans tussen de verantwoordelijkheid van de specialist en die van de ziekenhuisdirectie is natuurlijk nodig, maar die wordt niet bereikt door het primaat zo nadrukkelijk bij één partij, het ziekenhuismanagement, te leggen. De patiënt gaat naar het ziekenhuis om door de medisch specialist behandeld te worden. Dit is het 'primaire proces' van het ziekenhuis. De specialist is ook wel medeverantwoordelijk voor de voortgang en instandhouding van het ziekenhuisbedrijf, maar voor de directie ligt de volgorde andersom: daar staat de continuïteit van de onderneming voorop , het ziekenhuis, rn daarna pas komt de zorg voor de individuele patiënt.

Hiermee komen de grenzen van de zorg in beeld. Deze mogen alleen worden gevonden in een gezond evenwicht tussen de 'eigenaren van het primaire proces', de medisch specialisten en de bedrijfsleiding.

De specialisten hebben zich steeds verzet tegen wetgeving die hun zelfstandige status aantast. Daarbij spelen zowel materiële als immateriële overwegingen een rol. Verlies van de vrije beroepsstatus en het daaraan verbonden vrije ondernemerschap, de praktijkeigendom en de goodwill, is niets anders dan een formele onteigening van deze rechten. Als dat wettelijk voor een hele beroepsgroep gebeurt, is er in feite sprake van nationalisatie van de specialistische gezondheidszorg, vergelijkbaar met wat in Engeland in 1948 is geschied.

Het is dan ook niet overdreven te waarschuwen voor Engelse toestanden. In de Engelse gezondheidszorg vlucht een belangrijk deel van de patiënten weg naar een bloeiend netwerk van privé-klinieken, ontevreden als de Britse burger is over de National Health Service waar de toegankelijkheid op papier goed is, maar de patiënt/consument die soms jaren op een ingreep moet wachten, weet wel beter.

In een rechtsstaat zou een dergelijke aantasting van rechten van de dokter en de patiënt niet mogen geschieden. Materiële overwegingen van specialisten hebben nooit erg overtuigd, hoewel het begrip 'verworven rechten' sterk in onze samenleving geworteld is en ook zou moeten gelden voor medisch specialisten. In de Nederlandse samenleving mag niemand zomaar iemand zijn bedrijf of praktijk afnemen, ook niet van medisch specialisten!

Het claimen van verworven rechten betekent niet dat specialisten noodzakelijke veranderingen zouden willen tegenhouden. Natuurlijk willen specialisten samenwerken in het ziekenhuis en moeten kansen worden geschapen voor jongere collegae, meestal tweeverdieners, die vanuit een ander arbeidsethos, ook andere, flexibele arbeidscontracten ambiëren. Niet alleen de individualisering vraagt dit, maar ook de oprukkende feminisering van de professie. Het komende decennium zal de mannelijke beroepsgroep steeds meer vergrijzen, terwijl de gemiddelde leeftijd van de vrouwelijke specialist door een relatief sterke instroom juist daalt.

Op zich een fascinerend landschap van oudere mannen en jongere vrouwen, maar geen scenario zonder risico's. Ook onder specialisten (m/v) leeft de wens minder lange dagen te maken, om maar te zwijgen over de door velen geuite wens tot deeltijdarbeid, juist in relatie tot de feminisering van het vak. Kort na de millennium-wisseling dreigt dan ook een tekort aan specialisten, ondanks de verwachte overname van taken door paramedici en verpleegkundigen, waarop ade minister al heeft geanticipeerd. Laten we hopen dat jongere specialisten toch bereid zullen zijn een blijvend hoge arbeidsinzet te leveren. Dat kan zelfs aantrekkelijk zijn, als de vrije beroepsuitoefening mogelijk blijft. Alweer een argument om voorzichtig te zijn en het vrije beroep in ere te houden.

Toch zijn het vooral immateriële overwegingen die veel specialisten ertoe brengen om onverkort vast te houden aan hun status van vrije beroepsbeoefenaar. De relatie arts-patiënt, waarmee de vrije artsenkeuze onverbrekelijk verbonden is, staat daarin centraal. De grote expertise in een nauw omschreven vakgebied en een niet overdraagbare persoonlijke verantwoordelijkheid met een ononderbroken continuïteit, 24 uur per dag, 7 dagen per week, kunnen het beste vorm gegeven worden in het vrije beroep.

De onafhankelijkheid, de professionele autonomie in de beslotenheid van de spreekkamer wordt door velen erkend. Maar wie in de spreekkamer wil functioneren in een onafhankelijke arts-patiënt relatie moet ook zijn iets wijdere omgeving, de inrichting van de praktijk, de positionering in het ziekenhuisbedrijf mede kunnen beïnvloeden en bepalen. Daarom hameren specialisten zo op de nevenschikking aan het management van het bedrijf. Vanzelfsprekend zou dit onverkort moeten gelden voor een specialist in dienstverband, maar daar verhindert arbeidsrecht dit.

Wie moet straks in de arena van aanbieders en verzekeraars de behoeften en noden van de patiënt vertalen in voldoende aanbod van kwalitatief hoogstaande zorg? De klassieke 1 op 1 relatie van arts en patiënt dreigt zo definitief over te gaan in een driehoeksverhouding waarbij de derde partij - het complex van financiers,overheden en instellingen - in steeds sterkere mate bepaalt wat wel en niet tot de verstrekkingen of aanspraken behoort. In zorgjargon: wat wel en niet behoort tot gepaste en doelmatige zorg.

De aanspraak van de patiënt loopt ernstig gevaar als de specialist niet langer als countervailing power ten opzicht van ziekenhuis en verzekeraar kan optreden. Wie staat er dan nog op de bres voor het belang van de individuele patiënt? Niet meer de ontmantelde specialist staat, deze staat machteloos.

Ondertussen gaan de al maar verder gebudgetteerde zorgverzekeraars uit lijfsbehoud op zoek naar steeds goedkopere zorg. Het gevaar is dan ook niet denkbeeldig dat de goedklinkende slogan 'zinnige en zuinige zorg' de betekenis krijgt van verschraalde zorg. Het zou rampzalig zijn als geld en niet kwaliteit de keuze voor een bepaalde specialist bepaalt. Ook de vrije artsenkeuze wordt daarmee een illusie. Niet de specialist, maar vooral de patiënt wordt zo de dupe, met nog langere wachtlijsten en privé-klinieken die als paddestoelen uit de grond rijzen. En verbieden heeft geen zin, zolang patiënten zonder probleem naar het buitenland kunnen uitwijken. De tweedeling die men zo graag wil voorkomen komt er zo onherroepelijk. De gezondheidszorg wordt een loterij zonder nieten voor gefortuneerden en zonder prijzen voor modale premiebetalers.

Het oordeel is nu aan de volksvertegenwoordiging. De specialisten zouden graag het succes van de specialistische geneeskunde prolongeren, met zijn enorme stijging van kwaliteit door innovatie en zijn continue groei van de productiviteit. Dat alles is tot nu toe zonder wet tot stand gekomen, door de integratie van specialist en ziekenhuis mèt behoud van de zelfstandige en herkenbare positie van de eerste. Integratie en autonomie zijn echter tegengestelde fenomenen. Vedere integratie vraagt dus de grootste zorgvuldighei. Wat de specialisten categorisch afwijzen, is een wettelijke modificatie van de praktijk naar een ideologisch geïnspireerde theoretische werkelijkheid die voorbij gaat aan de trend van deze tijd. Het paarse kabinet propageert immers juist ondernemingszin en initiatief.

Het is onbegrijpelijk dat de zelfstandig opererende specialist aan banden moet worden gelegd. Het was beter geweest als de partijen, ook op landelijk niveau, naar goede Nederlandse gewoonte, een convenant met elkaar sloten ter verankering van de succesvolle ontwikkelingen.

Laat de specialist, net als de huisarts, blijven wat ooit een president van het eerbiedige Royal College of Surgeons in Londen van hem zei: “The place of the doctor in society is being a public servant, but his own master”. De medicus practicus mag nimmer een dienaar van een overheid of instelling zijn. Hij is een dienaar van allen die zijn diensten nodig hebben. Ingebed in wat gebruikelijk is binnen de beroepsgroep en gepast ten opzichte van de vraag van de patiënt, moet de arts 'his own master' blijven. Vooral in het belang van de patiënt.