BARE-RATE ERROR (2)

In het artikel 'De Volvo dwaling' (W&O, 31 mei) stelt Rob van den Berg de vraag hoe groot de kans is dat u zich zorgen moet maken, wanneer een test met 95 procent zekerheid uitwijst dat u een bepaalde ziekte heeft. Zo gesteld is die kans natuurlijk 95 procent, maar de vraag is fout geformuleerd!

De vraag had, gezien het bedoelde probleem, als volgt gesteld moeten worden: hoe groot is de kans dat u een bepaalde ziekte heeft wanneer u positief reageert op een test die niet alleen positief kan uitvallen bij patiënten, maar ook bij x procent van mens die die ziekte niet heeft. Het probleem van de betekenis van een positieve test ligt bij het feit dat de meeste testen ook positief kunnen uitvallen bij een aantal mensen zonder die ziekte. Die x procent heeft betrekking op de selectiviteit van een test, dat wil zeggen het percentage niet-patiënten bij wie de test ook positief is. Het risico van een persoon met een positieve test hangt dan af van de frequentie van voorkomen van de ziekte in de bevolking en van de frequentie waarmee niet-zieken positief reageren op de test. Dit laatste staat bekend als het theorema van Bayes. Dit praktisch belangrijke aspect wordt inderdaad vaak vergeten.

Een voorbeeld uit de praktijk kan het probleem verduidelijken, met de opmerking dat voor de diagnostische betekenis van klachten natuurlijk dezelfde redenering geldt als voor de diagnostische betekenis van testen. In het Academisch Ziekenhuis Nijmegen zijn we geïnteresseerd in mogelijkheden om de diagnose van Parkinson zo vroeg mogelijk te kunnen stellen. Daarom werd in huisartsengegevens nagegaan of Parkinsonpatiënten vóór het moment van herkenbaar optreden van hun ziekte vaker bij de huisarts waren geweest dan een evengrote groep vergelijkbare controlepersonen, en welke klachten dat betrof. Het bleek dat bijvoorbeeld 70 procent van de Parkinsonpatiënten spierpijnklachten had gehad, vergeleken met 20 procent van de controles. Toch wil dat niet zeggen dat mensen met spierpijn zich zorgen moeten maken dat ze de ziekte van Parkinson zullen krijgen, want de ziekte van Parkinson komt grofweg maar bij 1 procent van de bevolking voor. Op 1000 mensen komen dus tien Parkinson-patiënten voor, zeven daarvan (70 procent) hebben spierpijn. Van de overige 990 mensen hebben echter 198 mensen (20 procent van 990) dezelfde klachten.

In dit voorbeeld is dus de kans op Parkinson wanneer je spierpijn hebt, slechts 7:(198+7)= 3,5 procent. Ter geruststelling van de lezers kunnen we zeggen dat dit percentage ten gevolge van de onderzoeksopzet nog te hoog is voor de dagelijkse praktijk. De klacht spierpijn is dus een onbruikbare indicator voor de ziekte omdat de selectiviteit matig is en vooral omdat er zoveel meer anderen positief scoren dan Parkinsonpatiënten. Ook al zou de klacht bij 100 procent van de patiënten voorkomen, dan was de klacht diagnostisch nog onbruikbaar: de ziektekans zou dan toch nog maar 10:(198+10) = 5 procent zijn. Ter vergelijking: het typische beven komt bij zo'n 75 procent van de patiënten voor, maar eigenlijk niet bij gezonden. Het karakteristieke beven is dus wel een evidente ziekte-indicator.