Hans Achterhuis: De markt van welzijn en geluk. Een kritiek van de andragogie, 1980

Hans Achterhuis: De markt van welzijn en geluk. Een kritiek van de andragogie. Ambo 1988, elfde druk, ƒ 29,90

Twee maanden geleden stond er een bericht in de krant onder de kop: 'Vraag naar zorg daalt na sluiting ziekenhuis.' Uit het artikel bleek dat na de sluiting van het Stadsziekenhuis in Kampen, eind 1994, 20 procent minder Kampenaren naar een specialist werd doorverwezen en dat het aantal ziekenhuisopnamen met 17 procent daalde.

In zo'n geval zijn twee conclusies mogelijk. De eerste is dat de Kampenaren nu ernstig gedupeerd zijn - honderden mensen die ten onrechte niet zijn opgenomen of naar een specialist zijn doorverwezen. De tweede is dat de sluiting van het ziekenhuis aan het licht heeft gebracht dat er vroeger veel te veel mensen zijn opgenomen en doorverwezen, en dat de Kampenaren nu dus beter af zijn. De meeste mensen zullen kiezen voor de tweede conclusie, want iedereen weet het zo langzamerhand: een aanbod van medische zorg creëert automatisch een vraag ernaar, en de medische noden van de patiënten zijn tot op grote hoogte het resultaat van de aanwezigheid van de medische stand. Wat nog maar eens bewijst dat het boek waarmee de filosoof Hans Achterhuis in 1980 de verzorgingsstaat de stuipen op het lijf joeg, school heeft gemaakt.

De markt van welzijn en geluk heette dat boek, en wie bij het woord markt meteen aan minister Borst, staatssecretaris Terpstra en aan de marktwerking in de gezondheidszorg moet denken, zit geheel op het verkeerde spoor. De ideale markt die Borst en Terpstra voor ogen zweeft is er een waar reële behoeften op zoek zijn naar het goedkoopste aanbod, de markt waarover Achterhuis schreef is vrijwel het tegenovergestelde. Het is een markt die zich in de jaren zeventig steeds duidelijker aftekende en die gekenmerkt werd door de actieve marketing van welzijnsinstellingen. Een ruim aanbod van wereldverbetering was op zoek naar een welzijnsvraag.

Als die vraag er niet was, dan moest die er komen. Mensen zijn zich lang niet altijd bewust van de problemen waarmee ze kampen, zo luidde de ideologie van het welzijnswerk. Achterhuis zei het veel harder: de welzijnswerker produceert de behoeften van zijn cliënten. Hij gaf daarvan sprekende voorbeelden. Die waren niet het resultaat van zijn eigen onderzoek, maar werden door hem bij elkaar gesprokkeld in de vakliteratuur van de professies zelf - waar ze terloops en vaak uit curiositeitsoverwegingen werden gemeld. Patiënten die spontaan genazen als ze maar lang genoeg op de wachtlijst stonden, cliënten die meer profiteerden van psychotherapie naarmate de behandeling korter duurde en saneringsbuurten waar het aantal maatschappelijke problemen geringer was naarmate er minder opbouwwerkers waren.

Een schrijnende case vormde het dorp Axel, waar zich in het begin van de jaren zeventig een groepje Turkse arbeiders met hun gezinnen vestigde. Axel was een streng protestantse, afgesloten gemeenschap. Veel begrip voor moslims was er niet te verwachten. Een kolfje naar de hand dus van het opbouwwerk, dat er volgens de beleidsnota's immers voor kon zorgen de Turken 'op voet van gelijkwaardigheid aan de Nederlandse samenleving te laten deelnemen'. Maar helaas, de welzijnsstichting die voor Axel verantwoordelijk was bevond zich aan de andere kant van de Schelde en slaagde er niet in een bruggenhoofd in Axel te vestigen. Bovendien peinsden de Turken er niet over om zelf steun te vragen. Terwijl dus alle ingrediënten voor een sociale catastrofe aanwezig waren, gebeurde er niets van dit alles. Erger nog, in Axel ging het veel beter dan in plaatsen waar wel een leger opbouwwerkers klaarstond. Er kwam een spontaan initiatief uit de bevolking en daarmee was de zaak beklonken.

Het theoretisch perspectief waarvan Achterhuis uitging werd hem door de Mexicaanse filosoof Ivan Illich aangereikt. Illich schreef invloedrijke boeken over het onderwijs (Ontscholing van de maatschappij, 1972) en de gezondheidszorg (Grenzen aan de geneeskunde, 1975). In dat laatste boek verkondigde Illich de boude stelling dat de zich steeds sneller uitbreidende professionele gezondheidszorg het omgekeerde bereikt van wat ze beoogt: ze bedreigt de gezondheid van mensen in plaats van die te bevorderen.

Een centraal begrip in Illichs betoog is iatrogenese: de directe schade die het gevolg is van medische ingrepen, en die er de oorzaak van is dat de mogelijke voordelen daarvan vrijwel teniet worden gedaan. Illich verwees naar ziekenhuisopnamen die het gevolg zijn van medicijngebruik, naar nutteloos operatief ingrijpen, en naar het falen van de medische stand als het gaat om ziekten als kanker. Wat wel helpt, zegt Illich, dat zijn eenvoudige technieken die ook door leken kunnen worden aangewend: vaccinatie, contraceptie, behandeling van drink- en afvalwater. In het voetspoor van Illichs iatrogenese oppert Achterhuis de mogelijkheid van een 'therapeugenese': de ineffectiviteit en schadelijkheid van allerlei welzijnsvoorzieningen die de mensen min of meer worden opgedrongen.

Behalve door Illich liet Achterhuis zich door Marx inspireren. Zo spelen de begrippen autonomie en heteronomie een belangrijke rol in zijn boek. Het ene staat voor een productiewijze waarin mensen zelf leren, produceren, zich verplaatsen en zichzelf helpen, de andere waarin dat niet het geval is - waarin mensen worden onderwezen, worden vervoerd, geholpen en genezen. Die productiewijzen hebben vroeger steeds naast elkaar en in balans bestaan, maar tegenwoordig is heteronomie de norm. Het evenwicht is zoek.

Met de dominante marxistische oriëntatie van het welzijnswerk van zijn tijd had Achterhuis overigens bijzonder weinig op. Hij wijst op de paradox van de emancipatie van de arbeiders die via de bevoogding van de welzijnswerkers tot stand zou moeten komen. Terwijl de arbeidersbeweging in de jaren twintig nog heel goed wist dat andragogie onverenigbaar is met de klassenstrijd, hadden de marxistische welzijnswerkers van de jaren zeventig deze eenvoudige waarheid geheel uit het oog verloren. Daarin krachtig gesteund door de CPN pleitten ze herhaaldelijk voor flinke uitbreiding van het welzijnswerk. Geen goed woord heeft Achterhuis daar voor over.

Het is voor de lezer van de late jaren negentig niet meer zo gemakkelijk na te voelen, maar het is in deze en dergelijke passages dat de bijzondere verdiensten van De markt van welzijn en geluk naar voren komen. Het boek van Achterhuis was in extreme mate on-modisch. De schrijver rekende onbarmhartig af met mensen die volgens zichzelf en veel anderen alleen maar de beste bedoelingen hadden - en in die zin heeft Achterhuis wel wat van Marx, die dat ook erg goed kon - en het deerde hem totaal niet dat hij daarmee in het behoudende kamp leek te belanden. Leek, want zijn opvattingen over de overbodigheid van veel welzijnswerk spoorden op het eerste gezicht goed met de bezuinigingsplannen van Bestek '81 die door het centrum-rechtse kabinet van Van Agt werden gekoesterd, maar zijn aan Illich ontleende ideeën over alternatieven stonden, hoewel nog niet erg uitgewerkt, daar weer mijlenver vandaan.

De markt van welzijn en geluk was een degelijk schotschrift, geen wetenschappelijke verhandeling. Het ontleende zijn overtuigingskracht niet aan de zorgvuldige selectie van het feitenmateriaal - daar is zeker het een en ander op af te dingen; Achterhuis gebruikt vooral de gevallen die passen in zijn betoog - maar eerder aan de aanstekelijke wijze waarop de schrijver dwars inging tegen de geest van zijn tijd. Als 'onze meest vermaarde sociaal-geneeskundige dr. A. Querido' bij de invoering van de WAO zegt dat deze de volksgezondheid zal bevorderen, dan wijst Achterhuis op de explosieve toename van de WAO'ers en concludeert hij dat ook deze medische voorziening zieken kweekt in plaats van ze te genezen. Als de econoom Pen oppert dat de welzijnszorg zal afnemen als de welvaart sterk toeneemt, dan zegt Achterhuis dat het precies andersom is: 'De factor economische groei blijkt juist [..] de belangrijkste verklaring te leveren voor de groei van de welzijnszorg.' Als de psycholoog Van Dantzig meent dat de psychotherapie afgeschaft moet worden als zou blijken dat die methode veel geld kost en geen effecten heeft, dan brengt Achterhuis daartegen in dat alles wat bekend is over dergelijke professies erop wijst dat dit zeker niet zal gebeuren.

Het grootste compliment dat de hedendaagse lezer De markt van welzijn en geluk kan maken is dat het wel allemaal erg bekend klinkt - dat het boek zoveel open deuren bevat. Maar het zit anders: het boek is onderdeel geworden van ons collectief bewustzijn. Die deuren zijn zeventien jaar geleden door Achterhuis geopend.