Stilzwijgend verslaafd

Joke Haafkens: Rituals of silence. Long-term tranquilizer use by women in the Netherlands. Amsterdam, Het spinhuis, 184 blz. Promotie 21 maart 1997, Universiteit van Amsterdam, promotores: prof.dr. B.P.R. Gersons, prof.dr. Chr. Brinkgreve.

Waar kunnen mensen al niet verslaafd aan raken: alcohol, tabak, drugs, gokken, koffie, seks, 06-lijnen, chocola, drop, hardlopen, eten, hongeren. De lijst is bijna eindeloos en bestaat zowel uit stoffen als uit gedragingen die naar meer van zichzelf verlangen. Van een echte scheidslijn is vaak geen sprake. Van sommige stoffen, zoals hash of drop, is bekend dat ze niet zozeer een echte lichamelijke afhankelijkheid tot gevolg hoeven te hebben, maar wel in psychologische zin tot zuchtigheid kunnen leiden. Er zijn ook vermoedens dat verslaafdheid aan bepaalde gedragingen weer tot het gedrag versterkende biologische veranderingen kunnen leiden. Dat er genetisch en constitutioneel verschil is tussen mensen in de mate waarin ze de kans lopen aan iets verslaafd te raken, lijken veel onderzoeken inmiddels wel sterk te suggereren, maar hoe het precies met deze gevoeligheid zit, is toch nog onbekend. Verslavingen hoeven geen problemen voor de betrokken persoon of zijn gezondheid op te leveren. In het voetspoor van de Amerikanen is men in de meeste Europese landen in de loop van de laatste honderd jaar echter wel steeds meer geneigd een persoonlijke hobby of kleine ondeugd als maatschappelijk en justitieel relevant verslavingsgedrag te gaan beschouwen. Na de zorg over de sterke drank, de drugs en de sigaretten zijn nu ook (te veel) seks en (te veel) koffie in het verdomhoekje terechtgekomen. Cafeïneverslaving is in de Amerikaanse psychiatrische tijdschriften al enige tijd een bron van zorg, wat gezien de homeopathische verdunning die in Amerika voor koffie doorgaat, zo ongeveer de hele Nederlandse bevolking tot Douwe Egberts-junkies zou moeten maken. Maar ja, Amerikanen zijn verslaafd aan verslavingen. Er zijn op alle gebieden naar verhouding meer verslaafden dan in Nederland en er wordt ook veel harder en hartelozer tegen gevochten. De heiligheid van het ideaal van het heldhaftige en volledig vrije en autonome individu zal ongetwijfeld mede debet zijn aan deze extreme afkeer van wat toch vooral als irrationele afhankelijkheid gezien wordt.

Moeilijk wordt het wanneer de irrationaliteit minstens ten dele met de rationaliteit gaat samenvallen. De discussie over hash wordt toch wat ongemakkelijk, als hash ernstig zieke patiënten bij de bestrijding van chronische pijn blijkt te helpen. Nog ongemakkelijker wordt het, wanneer reguliere geneesmiddelen in het gebruik effecten blijken te hebben, die als tekenen van verslaving moeten worden gezien. Heftige ontwenningsverschijnselen bij het staken van het gebruik, de neiging steeds hogere doseringen te gebruiken, het voortdurend verlangen naar de volgende dosis. De officiële oplossing voor dat probleem is het opwerpen van barrières tegen het gebruik door het receptplichtig maken van de verstrekking, maar in de praktijk blijkt de strategie van het stilzwijgend accepteren van stil gebruik minstens zo algemeen. Dat blijkt in ieder geval uit het proefschrift van Joke Haafkens naar het gebruik van receptplichtige slaap- en kalmeringsmiddelen door Nederlandse vrouwen.

Benzodiazepines (Valium, Seresta, Mogadon en nog zo'n dertig andere) worden door 10 procent van de Nederlandse bevolking één of meer keer per jaar gebruikt als middel tegen slapeloosheid, angst, stress, overspannenheid, tegen de zenuwen dus. Vrouwen gebruiken deze middelen meer dan mannen. Waarschijnlijk zijn er op dit moment zo'n 250 à 300.000 vrouwen die al meer dan een half jaar iedere dag deze middelen nemen om te kunnen slapen of de dag door te komen. 'Officieel' zal iedere huisarts - de belangrijkste voorschrijvers van deze middelen - aanbevelen het gebruik te beperken tot hoogstens enkele weken. In 'Geneesmiddelen in Nederland' van Lucas Reijnders e.a. wordt in de beste huisartsgeneeskundige tradities uiteraard de voorkeur gegeven aan een glas warme melk en een goed boek voor het slapen gaan, maar ook zij realiseren zich wel dat in veel slaapkamers de voorkeur gegeven wordt aan een 'Mogadonnetje' boven een romannetje. In het onderzoek van Joke Haafkens is dat in extreme mate het geval. Het gaat maar over 50 vrouwen, maar wel vrouwen met gemiddeld meer dan 12 jaar benzodiazepine-ervaring. Sommigen waren al heel jong begonnen en uitgegroeid tot echte grootverbruikers, maar altijd - of bijna altijd - met de veilige zekerheid van een doktersrecept, al werd dat ook vaak op verzoek als simpel herhalingsrecept door de assistente klaargelegd. Uiteraard waren sommige vrouwen slim genoeg van meer dokters (waarnemers, specialisten) tegelijk recepten te krijgen.

Naar benzodiazepine-gebruik en -misbruik is opvallend weinig onderzoek gedaan en dit onderzoek ontleent zijn betekenis vooral aan de diepgaande uitwerking van het perspectief van de gebruikers zelf. Wie nam het initiatief tot het gebruik, in welke situatie was dat? Waarom is men met het gebruik verder gegaan en wat vond de huisarts of de psychiater daarvan? Hoe open is men over het gebruik en hoe kijkt men er zelf tegen aan? Heeft men wel eens geprobeerd te stoppen en hoe liep dat af? We weten niet hoe representatief het beeld is dat in dit onderzoek gegeven wordt, maar een mooi beeld is het zeker niet, vooral niet wat betreft de rol van de dokter. De meeste vrouwen krijgen wat ze willen hebben, in de door hen gewenste hoeveelheid en zo lang als ze willen. In de meeste gevallen laten ze er ook weinig twijfel over bestaan, dat ze over hun gewoonte niet met de huisarts in discussie willen gaan en de meeste huisartsen accepteren dat ook. Dat wederzijdse stilzwijgen wordt meestal alleen doorbroken als er een nieuwe huisarts op het toneel verschijnt of als door een overdosis een calamiteit ontstaat. De vaak ernstige huiselijke en psychische problemen, die aan het gebruik ten grondslag liggen, worden niet aangepakt, niet door de patiënte, maar ook niet door de arts. Waarschijnlijk zullen beiden ook niet veel mogelijkheden zien voor een verandering van de situatie ten goede en daar hebben ze niet eens altijd ongelijk in. Impliciet blijkt wel dat Joke Haafkens daar anders over denkt, maar dat lijkt me een typische stuurman aan de wal-houding. Ik ben het wel met haar eens, dat het toch schokkend is om te zien dat de meeste huisartsen althans in dit onderzoek niet in staat bleken de vrouwen goed te begeleiden bij hun pogingen van hun verslaving - want daarvan mag je bij deze groep toch echt wel spreken - af te komen. Er is nauwelijks enige gespecialiseerde hulpverlening op dit gebied, al trekt de verslavingszorg zich de problemen van deze groep inmiddels toch wel meer aan. Veertien van de 50 vrouwen waren ten tijde van het interview (de interviewperiode strekte zich overigens uit van 1987 tot 1993, riskant lang voor een onderzoek over een problematiek waarover de opvattingen zich in de loop van de tijd nogal kunnen wijzigen) overigens al geruime tot lange tijd geheel vrij van het gebruik van benzodiazepinen.

Het proefschrift opent met een vriendelijk voorwoord van Howard S. Becker, waaruit blijkt dat hij in het boek meer gelezen heeft dan er in staat. Voorzover het onderzoek een theoretisch fundament heeft, is dat ook ontleend aan zijn beroemde studies over 'outsiders', drugsgebruikers bijvoorbeeld, van wie hij al meer dan 40 jaar geleden liet zien hoe zij als het ware opnieuw gesocialiseerd werden, nu als gebruiker van een middel waarvan het gebruik geleerd moet worden. Joke Haafkens slaagt erin in haar onderzoek te laten zien dat ook in haar groep van 50 grootverbruikers verschillende patronen van gewenning aan het gebruik zichtbaar zijn. De huisarts speelt daar een belangrijke rol in, maar toch ook vaak de eigen moeder, zussen, vriendinnen of een partner die gul uitdeelt uit zijn eigen voorraadje. Het maakt ook wat uit - zeker in het begin - of de vrouw de dokter opzoekt met de uitdrukkelijke bedoeling de middelen te krijgen of juist eens te kunnen praten over haar problemen en klachten. Die vrouwen begonnen vaak aarzelend en zelfs onwillig met het gebruik van wat al gauw 'mother's little helper' zal worden.

'Rituals of silence' is een mooie titel, maar ik betwijfel toch of hij erg van toepassing is. Er worden eigenlijk helemaal geen rituelen opgevoerd, het is meer het handhaven van wat Glaser en Strauss een gesloten besefscontext zouden noemen. De partijen (gebruikster en voorschrijvende arts) weten wat er aan de hand is en dat daar niet veel aan te veranderen is, zodat het ook niet nodig is elkaar een pijnlijk moment van de waarheid aan te doen. Benzodiazepines zijn niet 'gezond', maar ze dekken in veel gevallen de pijn van een onprettig dagelijks leven effectief af. Praten over stoppen met benzodiazepines is niet alleen beginnen met praten over slapeloosheid of angst, maar ook over de vraag waardoor dat allemaal veroorzaakt wordt. Dat is niet veel meer dan een 'ritueel praten', als de veranderingsmogelijkheden feitelijk toch heel klein zijn. De vraag is alleen of de betrokken vrouw met al die Temesta's en Seresta's nog het moment kan herkennen, dat er een verandering mogelijk is. Uit hun ontwenningsverhalen blijkt dat dit bij een aantal van hen wel het geval is geweest.

Ik vind dit een belangrijk boek, omdat het zo duidelijk laat zien dat het uitgaan van het perspectief en het verhaal van de gebruiker nieuwe en andere informatie oplevert over het gebruik van zulke alledaagse medicijnen als slaap- en kalmeringsmiddelen. Ik vind het onderzoek tegelijkertijd toch ook heel onbevredigend, omdat het theoretisch meer belooft dan het uiteindelijk biedt en bovendien zo beperkt is gebleven. We weten niet wat het verhaal van de huisartsen over hun voorschrijfgedrag met betrekking tot benzodiazepinen is, we weten ook niet of het gebruikspatroon en de gebruiksoverwegingen bij mannen anders zijn. Ook kan nog niet met zekerheid gezegd worden, dat benzodiazepinen op een andere manier gebruikt en voorgeschreven worden dan andere geneesmiddelen. Wat het onderzoek wel heeft opgeleverd, is dat de slogan 'pillen in plaats van praten' niet letterlijk genoeg genomen kan worden. “Wat vond je nou het lekkerste”, vroeg Paul de Leeuw dinsdagavond aan het aan drank en drugs verslaafd geraakte zangeresje Trea Dobbs. “O, Temesta”, riep ze, “want daar raak je zo heerlijk verslaafd aan”.