'Discussie over specialisten gaat te veel over macht'

Donderdag sprak de Tweede Kamer over de positie van de medisch specialist in het ziekenhuis. In feite ging het om de vraag wie in het ziekenhuis de baas is: de directie, of de directie samen met de specialisten.

ROTTERDAM, 19 APRIL. De discussie over de positie van medisch specialisten in het ziekenhuis is door het onduidelijk geformuleerde wetsvoorstel van minister Borst ontspoord, meent prof. dr. A.P.W.P. van Montfort, directeur van het instituut voor onderzoek, informatie en opleidingen in de zorg (NZi). Een ingewikkeld proces van integratie van medisch specialisten in het ziekenhuis kan volgens hem alleen als de wet “een helder kader” biedt. “Maar door de tekst van de wet zoals minister Borst die bij de Tweede Kamer indiende ontstond een discussie die verzandde in een botsing over de macht: wie is er de baas? Dat was en is weinig vruchtbaar.”

Den Haag wil van de ziekenhuizen een efficiëntere behandeling van de patiënt tegen zo laag mogelijke kosten. Daartoe moeten ziekenhuisdirecties, medisch specialisten en zorgverzekeraars beter samenwerken. Het instituut van Van Montfort evalueert, in opdracht van minister Borst (Volksgezondheid), de zogeheten 'lokale initiatieven' die daarvoor ontwikkeld zijn nadat de minister de medisch specialisten in november 1994 had beloofd hen vrij te stellen van tariefskorting. Voorwaarde was dat zij samen met ziekenhuis en verzekeraar zouden gaan werken aan onder meer een andere honoreringsstructuur. Voor de medisch specialisten was dit een lucratief aanbod: anders hadden ze op dit moment zo'n 250 miljoen gulden terug moeten betalen die zij eerder te veel hadden gedeclareerd. “Een gouden greep van Borst die een ommekeer in de verhoudingen bracht”, aldus Van Montfort. “Partijen die toen al meer dan tien jaar, soms fel, tegenover elkaar stonden, begonnen begrip voor elkaar en elkaars positie te krijgen.”

De 'integratiewet' van Borst was bedoeld om die ontwikkelingen op lokaal en regionaal niveau te legaliseren, maar de discussie over de wet nam een andere wending. Van Montfort: “Als niet-betrokken partij maak ik me zorgen over de discussie die over het wetsontwerp is ontstaan. Die dreigde vast te lopen in een spelletje om de macht.” In plaats van 'integratie' ontstond er 'confrontatie'. “Dat is vooral jammer omdat de drie partijen (verzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten, red.) streven naar een geïntegreerd bedrijf, zij het natuurlijk vanuit een verschillende invalshoek. De verzekeraars willen te maken hebben met maar één aanspreekpunt, de ziekenhuizen menen dat ze hun externe verantwoordelijkheid alleen kunnen dragen als ze intern ook daadwerkelijk knopen kunnen doorhakken. Veel medisch specialisten zien dat weliswaar ook wel, maar willen daarbij hun centrale rol in het ziekenhuis bevestigd zien. Een deel vreest echter voor het verdwijnen van het financieel lucratieve vrije beroep.”

Maar uitgangspunt van de discussie moet het zorgproces in het ziekenhuis zijn, zegt Van Montfort: “De medisch specialist vervult, net als de verpleegkundige, een essentiële rol ten opzichte van de individuele patiënt en dus ook in het zorgproces. Die zorg is immers voor 99 procent gebaseerd op een vertrouwensrelatie tussen medisch specialist en patiënt. Of beter: tussen medisch team en patiënt, want het is al lang niet meer zo dat een patiënt door een enkele specialist wordt behandeld. Vrijwel steeds krijgt hij in het ziekenhuis met meerdere behandelaars te maken.”

De patiënt moet er volgens Van Montfort op kunnen vertrouwen dat de behandelaar de verwachte deskundigheid heeft. “Dat is de kern van de vertrouwensrelatie. Daar ligt ook de kern van de professionele autonomie: die geeft de medisch specialist een grote verantwoordelijkheid, maar ook een plicht tot verantwoording. Het een kan niet zonder het ander.”

Daarom is, aldus Van Montfort, de medisch specialist ook verantwoordelijk voor doelmatigheid (en dus voor het zorgverleningsproces). “In feite zijn medisch specialisten en verpleegkundigen verantwoordelijk voor meer dan 90 procent van het management van het ziekenhuis. Zij bepalen de dagelijkse gang van zaken met alle consequenties van dien. Daar moeten ze op kunnen worden aangesproken, daar moeten ze verantwoording over afleggen.”

Volgens Van Montfort maakte de discussie in elk geval duidelijk dat langzamerhand de landelijke koepels (de Orde van Medisch Specialisten, de Vereniging van Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland) ver van de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis verwijderd zijn geraakt. “Op lokaal niveau zijn de verhoudingen tussen de drie partijen de laatste paar jaar al aanzienlijk verbeterd, waar de koepels deels nog in de oude loopgraven zitten. Die discrepantie tussen koepels en achterban merk je ook als je ziet dat veel van die lokale initiatieven hun problemen rechtstreeks met het ministerie proberen te regelen.”