Doormodderen in zorgsector werkt tweedeling in de hand

Het paarse kabinet bestaat bij de gratie van het verzoenen van markt en solidariteit, of deze althans zo werkzaam te houden, dat het kabinet kan blijven bestaan, schrijft A. van Dantzig. Waarom de herstructurering van de gezondheidszorg is mislukt.

Dekker en Dunning, de voorzitters van de gezaghebende commissies die hun naam dragen, uitten onlangs hun onbehagen over het feit dat er tot nu toe niet genoeg met hun aanbevelingen is gedaan (NRC Handelsblad, 5 april). Zij wijten dit aan de “paarse houdgreep van besluiteloosheid”, en adviseren de politiek om eindelijk ernst te maken met hun voorstellen.

Die voorstellen vatten zij kort samen: “Voorwaarde is dat een beperkt pakket van noodzakelijke en werkzame zorg wordt aangeboden in gereguleerde competitie tussen aanbieders en verzekeraars van zorg om doelmatigheid te bevorderen. Daartoe is wel een politieke en maatschappelijke bereidheid tot verandering noodzakelijk.”

Eén van de gebieden waarop die verandering zou moeten blijken is in het beter gevolg geven aan de aanbeveling van de commissie-Dunning, dat alleen die zorg in een basispakket van voorzieningen voor iedereen verstrekt wordt die “noodzakelijk, werkzaam, doelmatig en individueel onbetaalbaar of onverzekerbaar zijn”. De schrijvers stellen vast dat dat tot nu toe niet is gebeurd.

Het artikel verzuimt echter een verklaring te geven voor die besluiteloosheid. Ik zal proberen die verklaring wel te geven, met alle reserves die voortvloeien uit de ingewikkeldheid van de problemen.

Er zijn pogingen gedaan de aanbevelingen van de commissie-Dunning uit te voeren, maar die zijn allemaal mislukt: kunstgebit in en uit (het pakket, welteverstaan), evenals langdurige fysiotherapie. Het waren maatregelen die sowieso al geen zoden aan de dijk zetten, maar zelfs die kleine stappen bleken niet te maken.

Waarom niet? Omdat dit soort maatregelen tot een tweedeling leidt, en een openlijke tweedeling in Nederland blijkbaar nog niet te realiseren is. Dat geeft te veel protest, uit de bevolking en daarna uit de politiek.

De politiek zou dus besluiteloosheid kunnen worden verweten. Maar is er ook niets besloten? Ja en nee: geen besluit is ook een besluit. Er is besloten onvoldoende middelen beschikbaar te stellen om tekorten en wachtlijsten te voorkomen. Dat is natuurlijk niet zo verwoord, althans tot voor kort niet. Vorige week heeft minister Borst van Volksgezondheid dringend om meer geld gevraagd.

Tot dat moment was het enige besluit het uitblijven van zo'n besluit. Het gevolg was niet alleen dat er tekorten en wachtlijsten ontstonden, het gevolg was ook een sluipende tweedeling. Bedrijvenpoli's, privé-klinieken, particuliere verzekeringen die helpen bij problemen, behandeling in het buitenland: op veel manieren is gebleken dat de markt inderdaad machtig is. Waar vraag naar iets is, komt dat ook beschikbaar voor wie het betalen kan.

Men kan het gebeurde ook anders beschrijven. De pretentie met beperkt geld een volledig pakket te kunnen leveren, leidt tot spanning die zich uit in kwaliteitsvermindering van voorzieningen, verhoogde werkdruk, wachtlijsten en ander ongerief. Met andere woorden: het probleem wordt niet opgelost, maar naar de laatste en zwakste schakel verschoven: artsen en verpleging, en de patiënt. Om een voorbeeld te geven van zo'n gevolg: als iemand van 75 een jaar moet wachten op zijn staaroperatie, en zijn gemiddelde levensverwachtig is vijf jaar, dan is hij dus 20 procent van zijn leven blind.

Ik zeg niet dat iemand dat zo bedoeld heeft, of van tevoren bedacht, dit resultaat komt vanzelf uit de bus rollen. Van buitenaf gezien is het ook een mooie oplossing: de solidariteit wordt gehandhaafd, niemand heeft recht op meer dan een ander, en men bestrijdt zo veel mogelijk de oplossingen die die solidariteit doorbreken, men verbiedt bijvoorbeeld privé-klinieken (die merkwaardigerwijze toch gaan bestaan), men krimpt het pakket niet in - iedereen heeft recht op een hartoperatie, sterft men op de wachtlijst dan is dat pech - en men blust brandhaarden, zoals de thuiszorg.

Pas als men zich weer als politieke partij kan profileren, dus tegen de verkiezingen, geeft men de schuld aan de coalitiepartner, en vraagt meer geld, of eist beperkende maatregelen. Tijdens de rit van het paarse kabinet kan dat niet; dat kabinet bestaat juist bij de gratie van het vinden van wegen om de tegengestelde eisen van markt en solidariteit te verzoenen, of althans zó werkzaam te houden, dat het kabinet kan blijven bestaan.

Eén van de manieren waardoor uitstel mogelijk was, was de illusie, gewekt door de commissie-Dekker en -Dunning, dat het mogelijk zou zijn een basispakket samen te stellen dat iedereen gaf wat hij werkelijk nodig had, en dat toch geen extra middelen zou vragen. Zo'n pakket is dus niet mogelijk gebleken, maar die illusie heeft wel mogelijk gemaakt dat men dat uitstel heeft gekregen. De discussie is gevoerd over het kunstgebit en niet over de rangschikking van financiële, dus politieke prioriteiten.

In het probleem van de gezondheidszorg weerspiegelt zich het grote dilemma van onze tijd: hoeveel belang hechten we aan de solidariteit, zoals die zich uit in een verzorgingsstaat waarin basale voorzieningen als gezondheid en onderwijs voor iedereen gelijkelijk toegankelijk zijn. Dat is niet op te lossen met maatregelen van efficiency, hoe nodig die ook zijn, en ook niet, zoals de ervaring dus leert, met het uitdunnen van het pakket.

Wat dan wel? Het lijkt me dat er drie manieren zijn om verder te gaan (waarbij ik er van uit ga dat men blijft proberen de zorg zo goedkoop mogelijk te verstrekken).

Eén: men voert een basispakket in waaruit een aantal behandelingen verwijderd is en waarvoor mensen die het betalen kunnen zich particulier kunnen verzekeren. Dit is in de geest van de commissie-Dekker en -Dunning. De ervaring met het kunstgebit bewijst dat men daarmee voor een tweedeling kiest.

Twee: men blijft iedereen geven waar we nu recht op hebben, en zorgen dat dat betaald wordt zonder tweedeling, wachtlijsten en ander nadeel.

Drie: men gaat door zoals tot nu, met het handhaven van de stelling dat iedereen gelijk recht heeft op alles, terwijl dat in de praktijk steeds minder waar wordt. Deze optie is makkelijker uit te voeren naarmate men langer discussieert over stelselherziening.

De werkelijke keuze is die tussen tweedeling of niet. Daarin zullen de partijen onvermijdelijk kleur moeten bekennen: één is blauw, twee is rood en drie is paars.