Ziekenhuis maakt bij helft van patiënten een medische fout

In het meest bekende en meest betrouwbaar geachte onderzoek naar het voorkomen van medisch fouten, de Harvard Medical Practice Study uit 1991 waarbij men de medische dossiers van ruim 30.000 patiënten uit New Yorkse ziekenhuizen controleerde, werd bij 3,7% van de ziekenhuisopnamen een zogenoemde 'adverse event' gesignaleerd, een ongeval of schade door medische handelen.

Het zal iedereen duidelijk zijn dat deze schatting aan de lage kant moet liggen, want een deel van de fouten en ongevallen komt nooit in medische dossiers terecht. Maar dat medische fouten in werkelijkheid zo vaak voorkomen als nu blijkt uit een in The Lancet (1 februari) gepubliceerd onderzoek, had waarschijnlijk niemand gedacht.

Vier getrainde etnografen hebben negen maanden lang op drie afdelingen in een niet met name genoemde Amerikaanse universiteitskliniek alle reguliere ronden door het ziekenhuis, alle bijeenkomsten en alle wisselingen van de wacht geobserveerd, voor zover ze tenminste overdag plaats vonden. Tijdens hun observaties signaleerden de etnografen bij maar liefst 480 (45,8%) van de 1047 in de onderzoeksperiode opgenomen patiënten een of meer 'adverse events' (met een gemiddelde van 4,5 gebeurtenis per patiënt)! Bij 185 (17,7%) patiënten waren de consequenties ernstig, variërend van een tijdelijke invaliditeit tot zelfs de dood. De meeste medische fouten deden zich overigens niet tijdens de eigenlijke ingreep voor, maar in de periode daarna, tijdens de dagelijkse zorg. Van de patiënten verbleef 40% enige tijd op de intensive care-afdeling en daar bleken ze bijna twee keer zoveel risico te lopen als patiënten elders op de afdelingen. Ook de duur van de opname was bepalend voor de kans op een fout.

Van de fouten bleek 37,8% te berusten op een vergissing van een individuele arts of verpleegkundige; 15,6% van de fouten had te maken met misverstanden tussen artsen onderling, tussen arts en verpleegkundige of tussen twee ziekenhuisteams. In 9,8% van de gevallen ging het om administratieve fouten, bijvoorbeeld om een verkeerde richtlijn of defecte dan wel ontbrekende apparatuur. In de overige gevallen ontbraken teveel gegevens om de fout in te kunnen delen.

Hoewel het aantal geobserveerde medische fouten ongekend veel hoger ligt dan bij de Harvard-studie, zijn de auteurs van het nu gepubliceerde onderzoek van mening dat zelfs nu nog niet alles boven tafel is. Er zijn namelijk alleen medische fouten bij het onderzoek betrokken die overdag tijdens besprekingen genoemd zijn. Ongetwijfeld zullen zich nog meer fouten hebben voorgedaan die daar niet zijn besproken.