Borstkanker (2)

Het artikel van Wim Köhler (W&O, 1 febr.) is een duidelijke weergave van de discussie tussen de epidemiologen Coebergh en De Koning. Na 20 jaar vooronderzoek en een opstartperiode van zeven jaar zijn we nu eindelijk zover dat alle vrouwen tussen vijftig en zeventig jaar aan de screening kunnen deelnemen, indien zij dat willen.

Dat laatste is een belangrijke factor bij de beoordeling van de nadelige psycho-sociale effecten die door de tegenstanders van dit soort bevolkingsonderzoek steeds te berde worden gebracht. Angst en onzekerheid tijdens het wachten op de uitslag is er één van. Hoe erg die effecten moeten worden ingeschat weet niemand. De enigen die daarover kunnen oordelen zijn de individuele deelneemsters zelf. Uit de schaarse enquêtes die daarover zijn uitgevoerd blijkt dat de grote meerderheid van de vrouwen daarin geen reden ziet om van deelname af te zien. Bij het huidige bevolkingsonderzoek in ons land wordt de doelgroep uitgenodigd nadat ze volledig zijn geïnformeerd over wat ze ervan kunnen verwachten. Uit het feit dat meer dan zeventig procent meedoet is gebleken dat de meesten de nadelen minder zwaar laten wegen dan de voordelen.

Een ander nadeel is dat een deel van de vroeg ontdekte borstkankers toch niet kan worden genezen. “Zonder screening waren ze nog een tijdje onwetend geweest van hun ziekte.” Daar tegenover staat de kans dat ze door de eerdere ontdekking van het gezwel wél kunnen worden genezen. Het is die kans, die de vrouwen beweegt aan de screening deel te nemen. De essentie van screening voor gezonde mensen is de grotere kans die wordt geboden om een ernstige - soms dodelijke - ziekte te voorkomen. De informatie die wordt gegeven is op dit punt heel duidelijk: deelname garandeert niet dat iedereen wordt genezen. Iedereen is vrij om niet deel te nemen.

Een derde nadeel is dat een afwijking op het screeningsmammogram lang niet altijd betekent dat er een kanker is. Het nadere onderzoek dat bij een procent van de gescreenden moet plaatsvinden, levert tenslotte bij ongeveer 1500 gescreenden (na de tweede ronde) de diagnose kanker op. Daarvoor is bij drieduizend vrouwen een operatie nodig en die is dus achteraf voor 1500 onnodig geweest - en niet voor vijfduizend zoals in het artikel van Köhler staat. Het huidige bevolkingsonderzoek op borstkanker stelt duidelijk omschreven kwaliteitseisen, niet alleen aan de screening zelf, maar ook aan het vervolgonderzoek van vrouwen met een verdacht mammogram. Eén van die eisen is dat voor iedere vastgestelde kanker niet meer dan twee vrouwen geopereerd mogen worden. Aan die norm wordt in ons land in het algemeen voldaan. In een aantal centra gaat het zelfs nog beter: bij meer dan zeventig procent van de operaties wordt kanker gevonden. Er wordt door alle betrokkenen hard aan gewerkt om die uitstekende resultaten tot norm te maken.

Dit brengt ons bij de opmerking van Coebergh over de noodzaak de behandeling van borstkankerpatiënten in gespecialiseerde centra te doen plaatsvinden, wat bijvoorbeeld in Schotland al een hoger genezingspercentage bleek op te leveren. Ook dat wordt in ons land nagestreefd. De bestrijding van borstkanker dient op alle fronten met kracht te worden voortgezet, daar bestaat geen verschil van mening over. Als gevolg van het landelijke borstonderzoek-programma komen er meer vroege stadia ter behandeling en neemt de kennis van de ziekte als geheel toe. Het is alle betrokkenen duidelijk dat een integrale aanpak van de bestrijding nodig is om vooruitgang en daarmee de beste resultaten te verkrijgen.

Het is jammer dat het elan waarmee de bestrijding van borstkanker momenteel wordt aangepakt nu weer wordt aangetast door de heersende hype van kosten-effectiviteit-discussies. Uit de argumenten van beide epidemiologen blijkt zonneklaar dat je daarmee niet veel opschiet. Afgezien van de enorme verschillen tussen de uitkomsten van berekeningen, de maatstaven als kosten van een gespaard leven of per gewonnen levensjaar zijn mogelijk interessant voor epidemiologen, economen en politici, maar ze zijn volstrekt onwezenlijk voor de individuele burger waar het tenslotte om gaat. Voor een patiënte met afhankelijke opgroeiende kinderen heeft een gewonnen levensjaar een andersoortige waarde dan voor iemand zonder zo'n verantwoordelijkheid. Maar voor ieder van die anderen kan een extra levensjaar net zo goed buitengewoon waardevol zijn.

De waarde van extra levenstijd en van het leven zelf is een persoonlijke zaak en zal daarom nimmer met een gemeenschappelijke noemer kunnen worden bepaald. Dat maakt de discussies over de kosten-effectiviteit zoals we nu meemaken over taxol en andere nieuwe hoopgevende behandelingen voor levensbedreigende ziekten ook zo zinloos.