Verborgen knobbeltje; Nut van borstkankeronderzoek staat ter discussie

Jaarlijks worden nu in Nederland 500.000 vrouwen opgeroepen voor borstonderzoek. Hoe meet je kosten en baten van die screening en hoe weeg je de psycho-sociale effecten?

MOET HET bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland blijven bestaan?

Nauwelijks hebben alle Nederlandse vrouwen tussen de 50 en 70 hun eerste oproep gehad om hun borsten te laten doorlichten, of in het European Journal of Cancer kruisen twee Nederlandse epidemiologen de degens over de zin ervan. Formeel ging de discussie over de kosten-effectiviteit. Maar wie vindt dat de kosten te hoog zijn ten opzichte van de baten, zal toch van mening zijn dat het bevolkingsonderzoek maar weer moet worden afgeschaft.

“Dat laatste is een politieke vraag en ik ben geen politicus”, houdt epidemioloog dr. J.W.W. Coebergh de boot af. “De politiek moet kosten en gezondheidswinst van de borstkankerscreening afwegen tegen andere gezondheidsvoorzieningen. Ik vind dat over de resultaten van borstkankeronderzoek een veel te rooskleurige voorstelling van zaken wordt gegeven. Als ik mild ben, zeg ik dat het een heel complexe zaak is en ik ben altijd diep geroerd door de argumenten van de voorstanders, maar als ik het van een afstand bekijk zeg ik, je moet goede zorg geven, maar nee, het bevolkingsonderzoek hoeft niet.” Coebergh werkt bij het Integraal Kankercentrum Zuid in Eindhoven en bij de vakgroep epidemiologie en biostatistiek van de Erasmusuniversiteit in Rotterdam. In het European Journal of Cancer verdedigt hij de stelling dat borstkankerscreening beperkt kosten-effectief is.

KLEINE TUMOREN

In Nederland worden nu alle vrouwen tussen de 50 en 70 jaar om de twee jaar opgeroepen om een röntgenopname van hun borsten te laten maken. In Nederland zijn inmiddels de gegevens van ruim een miljoen mammogrammen bekend. Sommige vrouwen zijn al voor de tweede keer opgeroepen omdat ze in gebieden wonen waar langer dan twee jaar geleden met het bevolkingsonderzoek is begonnen. Na de eerste screening wordt bij 6 à 7 per 1.000 onderzochte vrouwen een kwaadaardige tumor vastgesteld. Na een tweede screening daalt dit aantal tot ongeveer 3,5 per 1.000 onderzochte vrouwen. In 1993 stierven ruim 3.500 vrouwen aan borstkanker.

Het bevolkingsonderzoek zal pas na een jaar of zeven een effect op de sterfte hebben, omdat vrouwen met borstkanker eerst een flink aantal jaren als patiënte leven voordat duidelijk is of zo overleven of aan hun ziekte sterven. Nu sterft bijna de helft van de patiëntes aan de ziekte. Bij screening worden over het algemeen kleine tumoren gevonden en die hebben een geringere kans dat ze al zijn uitgezaaid naar andere plaatsen in het lichaam. Voordat in Nederland het bevolkingsonderzoek werd ingevoerd, rolde uit vooronderzoeken de verwachting dat jaarlijks uiteindelijk ongeveer 20% minder vrouwen aan borstkanker zouden sterven. Toen betekende dat nog 700 tot 800 minder doden per jaar.

“De vraag is dus niet òf screening effectief is, maar hóe effectief het is”, schrijft dr. H.J. de Koning van het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Rotterdamse Erasmusuniversiteit in zijn bijdrage aan de discussie in het European Journal of Cancer. Vervolgens komen de overlast aan anderen aangedaan om één vrouw het leven te redden en de kosten om de hoek kijken.

Bij kosten-batenanalyses wordt meestal uitgerekend hoeveel het kost om een genezen patiënte een extra levensjaar te bezorgen. De Koning schrijft: “In een review van 16 kosten-batenanalyses varieerden de kosten per gewonnen levensjaar van 3.400 tot 83.380 dollar bij screening van vrouwen ouder dan 49 jaar. Dit resultaat, zou je zeggen, lijkt in het algemeen geen aanbeveling voor kosten-batenanalyses.” Maar ook met een stevige variatie is, afgemeten aan wat Nederland bereid is te betalen voor gezondheidszorg, het bevolkingsonderzoek naar borstkanker kosten-effectief, concludeert De Koning. Hij memoreert dat het in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in Nederland bijvoorbeeld driemaal zoveel kost om een levensjaar te winnen.

Behalve kosten zijn er psycho-sociale effecten. Verreweg de meeste vrouwen die worden gescreend hebben geen borstkanker. Zij wachten soms angstig op de uitslag, worden soms opgeroepen voor nader onderzoek en worden een enkele keer onnodig geopereerd. Bovendien zijn er vrouwen bij wie tijdens de screening een kwaadaardige tumor wordt gevonden en ondanks de screening toch aan de tumor sterven. Ze zijn dan een groter deel van de hun resterende jaren patiënte, want zonder screening waren ze nog een een tijdje onwetend geweest van hun ziekte.

TE GEÏSOLEERD

Coebergh, die tot de conclusie komt dat borstkankerscreening beperkt kosteneffectief is, vindt dat de kosten per gewonnen levensjaar weliswaar normaal aandoen, afgewogen tegenover andere gezondheidsvoorzieningen in Nederland en zelfs als ze hoger uitvallen dan voorgespiegeld. Maar hij constateert ook dat politici in een land met verkrappende zorgvoorzieningen en lange wachtlijsten de discussie over de hoge kosten (50 miljoen per jaar) van het bevolkingsonderzoek niet uit de weg mogen gaan. Ook al omdat de argumenten vóór borstkankerscreening ontstonden in een tijd waarin vrouwen vaak met grote en daarom vaak al uitgezaaide tumoren bij hun arts kwamen. Tegenwoordig controleren vrouwen hun borsten vaker zelf en ze gaan sneller naar de huisarts als ze een knobbeltje voelen. Daardoor zal de effectiviteit van de screening dalen. Ook is aangetoond, weliswaar in Schotland, schrijft Coebergh, dat gespecialiseerde, toegewijde behandelaars en chirurgen de sterfte aan borstkanker met 16% kunnen reduceren, vergeleken met het resultaat van artsen die minder ervaring met borstkanker hebben. Coebergh vindt dat de politiek over de screening te geïsoleerd heeft besloten, bijvoorbeeld zonder te letten op de belasting van het gezondheidszorgsysteem. Jaarlijks worden ongeveer een half miljoen vrouwen opgeroepen en onderzocht. Ongeveer 50.000 vrouwen worden opgeroepen voor nader onderzoek en bij 5.000 wordt een (achteraf onnodige) diagnostische operatie verricht. Voor Coebergh wegen ook de nog slecht in geld uitdrukbare bezwaren tegen medicalisering en psycho-sociale belasting zwaarder, terwijl De Koning naar onderzoek verwijst waaruit blijkt dat als screening routine wordt, ook de angstgevoelens afnemen.