Chronische whiplash-patiënten moeten hun aandoeningen maar voor lief nemen; Meer dan een stijve nek

Tien jaar geleden was het whiplash-syndroom nog vrijwel onbekend. Nu kost deze nekverstuiking Nederland jaarlijks 1 miljard gulden. En er komen ieder jaar ruim 5.000 chronische patiënten bij.

Al keren verzekeraars tegenwoordig zonder mankeren uit, toch blijft de twijfel of whiplash een reële aandoening is. 'Hoe kan iemand door zo'n lichte aanrijding nu zo volledig van slag raken?'

Het was niet eens een harde aanrijding. Marianne V. herinnert zich nog het krijtwitte gezicht van de man die haar uit de auto hielp en die zich duizendmaal verontschuldigde. Hij had haar witte Panda wachtend voor de stoplichten pas op het laatste moment gezien, zei hij, verblind door de lage zon. Hij probeerde nog te remmen, maar kon niet voorkomen dat hij met een klap tegen haar achterbumper opreed.

Ze hadden samen de schadeformulieren ingevuld. Daarna was ze met haar autootje terug naar huis gesukkeld, waar ze in een huilbui was uitgebarsten. Maar 's avonds vierde ze met haar man de goede afloop. Ze had wel dood kunnen zijn.

Dat is nu allemaal twee jaar geleden. Inmiddels heeft Marianne enkele dagen in de week huishoudelijke hulp. Van haar stijve nek had ze na fysiotherapie niet veel last meer, maar toch loopt ze sinds kort in de WAO. Ze kreeg na een maand hoofdpijn op haar werk, bleef voortdurend moe en slikt nu slaaptabletten. Thuis zijn de kinderen haar gauw te veel. Feestjes, waar ze vroeger dol op was, mijdt ze nu. Ze laat dingen uit haar handen vallen, vergeet afspraken en heeft geen belangstelling meer voor de tv-series waar ze vroeger voor thuisbleef. Hoewel ze alle tijd aan zichzelf heeft, gaat ze niet veel meer met haar vriendinnen om. Ze merkt dat haar man haar geklaag uit de weg gaat. Ze voelt zich oud.

Marianne V. is een van de ruim vijfduizend chronische whiplash-patiënten die er in Nederland jaarlijks bijkomen. “Whiplash”, zegt dr. W.J. Oosterveld, tot voor kort hoogleraar Keel-, Neus- en Oorgeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, “is eigenlijk een verkeerde term, maar zoals zo vaak onuitroeibaar. Whiplash is het Engelse woord voor zweepslag en daarmee wordt bedoeld de beweging die het hoofd maakt tijdens een forse versnelling en vertraging. Maar een zweepslag is in het Nederlands ook een plotselinge spierverrekking in het onderbeen. Artsen spreken bij whiplash daarom liever over acceleration deceleration accident. Bij zo'n ongeluk kan de nek wel vijf centimeter uitgerekt worden. Dat heeft natuurlijk allerlei pijnlijke gevolgen voor de spieren in het hals- en schoudergebied. Je hebt zeker een paar weken last van een stijve nek.” Bij vier van de vijf whiplash-slachtoffers blijft het bij een stijve nek die na een paar maanden weer genezen is. Maar in Nederland wordt twintig procent chronisch whiplash-patiënt en deze mensen hebben heel andere klachten.

Oosterveld: “Bij die uitrekking van de nek worden ook de zenuwen in de ruggemerg uitgerekt. En die kunnen daar, in tegenstelling tot de spieren, veel minder goed tegen. Die uitrekking kan doorgaan tot in de hersenen. Dat geeft een scala van aandoeningen, die gewoonlijk pas later bemerkt worden, enkele maanden, soms zelfs jaren na het ongeluk. Meestal klagen chronische patiënten over vermoeidheid en hoofdpijn, maar ik heb ook meegemaakt dat iemand plotseling aan één oor doof werd.”

Welvaartsziekte

Het grote probleem bij de chronische whiplash-patiënt is dat er niets te zien valt. Niet met röntgenfoto's en niet met moderne scan-technieken. Dat maakt dat de buitenwereld de klachten van de whiplash-patiënt een beetje achterdochtig aanhoort. Ook de huisarts wist tot voor kort niet goed raad met het geklaag over slaapgebrek en vermoeidheid. Hoe kan iemand door zo'n lichte aanrijding nu zo volledig van slag raken? Is het niet allemaal psychisch? Zit het bij de whiplash-patiënt niet tussen de oren?

“Dat is inderdaad het vreemde”, zegt Oosterveld, die voorzitter is van de wetenschappelijke raad van de Nederlandse Stichting Whiplash Patiënten (NSWP), “je ziet op de televisie wel eens een autocoureur tweemaal over de kop slaan, de wielen vliegen in het rond. De coureur haakt zich los, slaat zich bij wijze van spreken het stof van zijn pak en loopt naar de pits voor zijn reserve-auto. Niets aan de hand. Maar zo'n secretaresse in haar japannertje dat nauwelijks een deukje oploopt, is blijvend invalide. Dat is voor de buitenwereld nauwelijks te geloven.”

“Nauwelijks te geloven en toch waar”, zegt Hanna Smit-Filarski, voorzitter van de Whiplash-stichting, die zij in 1989 oprichtte. “Het postwhiplash-syndroom is een reële aandoening. Dat is wetenschappelijk nu wel bewezen, al bestaat er onder specialisten nog wat onenigheid. En het zijn niet alleen slachtoffers van kopstaartbotsingen. Ook aanrijdingen van opzij en ongelukken bij sport of gewoon thuis kunnen leiden tot een nekverstuiking. Tragisch is dat dergelijke patiënten nauwelijks herkend worden.” Naast de Whiplash-stichting in Maarssen, die patiënten met adviezen terzijde staat, bestaat er zoals bij zoveel patiëntenverenigingen een afsplitsing - de Whiplash-vereniging die zich meer op onderling contact richt.

Opvallend is dat in sommige landen het whiplash-syndroom onbekend is, net zoals het in Nederland tien jaar geleden ook nauwelijks bestond. In België, vooral in het Franstalige deel, vindt de lijder aan de coup de lapin, ook vandaag de dag nog nauwelijks gehoor. In Duitsland claimt 90 procent van de slachtoffers bij aanrijdingen een Schleudertrauma, wat goed is voor smartengeld tot drieduizend mark.

In Nederland spitst het claimgedrag zich toe op de chronische klachten. Hier zijn, evenals in de Scandinavische landen, de meeste chronische patiënten. Een op de vijf whiplash-slachtoffers krijgt een chronisch syndroom, wat in veel gevallen leidt tot invaliditeit. Veel mensen beschouwen whiplash daarom als een welvaartziekte. Kortdurende nekklachten vindt men begrijpelijk, maar chronische whiplash met vermoeidheid en hoofdpijn zou een modeverschijnsel zijn of erger nog misbruik van de sociale voorzieningen.

De maatschappelijke kosten daarvan, opgebracht door de verzekeraars (voor fl. 300 miljoen) en door de WAO, belopen in Nederland nu tegen de miljard gulden per jaar. Van iedere gulden die verzekeraars aan letselschade uitkeren, gaat dertig cent naar whiplash-slachtoffers.

“Het is een van de belangrijkste oorzaken van de premiestijgingen”, zegt mr. F.Th. Kremer, hoofd Speciale Zaken van de grote verzekeringsgroep Nationale-Nederlanden (goed voor acht procent van de autoverzekeringen).

“Tien jaar geleden was bij uitkeringen de verhouding tussen letselschade en blikschade 40 tot 60. Dat is nu andersom en dat komt voor het grootste deel door whiplash. En dan in het bijzonder de chronische patiënten.”

Ondanks de gegroeide uitkeringspraktijk bestaat in de wetenschappelijke wereld nog steeds twijfel aan de realiteit van het chronisch whiplash-syndroom. De medisch specialisten vallen uiteen in gelovers en niet-gelovers. Vorig jaar goot een Noors onderzoeksteam olie op het vuur met een publikatie in The Lancet (4 mei), waarin tweehonderd slachtoffers van een recente kopstaartbotsing uit Litouwen werden vergeleken met mensen die niet zo'n ongeval hadden meegemaakt. In Litouwen bestaat geen verzekering tegen letselschade bij auto-ongevallen. Voor een eventueel whiplash-slachtoffer heeft claimen geen enkele zin. De vraag was: zouden slachtoffers onder dergelijke omstandigheden zich als whiplash-patiënt gedragen?

De uitkomst werd door de sceptici met een breed zie-je-wel ontvangen: er was nauwelijks een verhoging van hoofdpijnklachten bij de botsingsslachtoffers vergeleken met de controlegroep. Een bewijs dat het de chronische whiplash-lijders in de welvarende landen om het geld of de uitkering te doen was.

Het toernooimodel

Je zou denken dat deze uitkomst uiterst gelegen kwam bij de verzekeraars. Mr. Kremer van Nationale-Nederlanden, in koor met zijn collega D. van der Kwaak, verzekeringsarts: “We hebben het artikel voor kennisgeving aangenomen, maar we doen er niets mee. De samenleving in Litouwen is niet vergelijkbaar met Nederland.”

Een jaar of acht geleden dachten de verzekeraars daar nog heel anders over. Kremer: “Toen geloofden we, net als de rechtshulpverleners, nog in het tournooimodel - een harde aanpak. Die mensen die met een halskraag gingen rondlopen, waren misschien dan wel geen simulanten, maar zij leden aan het 'welbevinden-syndroom'. Ze zouden er recht op hebben om iedere dag helemaal 'in vorm' te zijn. Geen pijntje kon verdragen worden. Iedereen was met zijn lichaam bezig, fitness-trainingen, new age. Er waren ook sociologen die de whiplash-golf verklaarden uit de ontkerkelijking - in de vroegere, Calvinistische traditie droeg ieder zijn eigen schade. Tegenwoordig zou er, naar Amerikaans voorbeeld, langzamerhand een claimcultuur ontstaan. Het zijn verklaringen - maar toch zijn wij volledig van het toernooimodel teruggekomen.”

Van der Kwaak: “En we zijn dus ook niet voor de Australische methode, waarbij een whiplash-slachtoffer eerst 400 dollar borg moet storten, voordat hij een claim mag indienen. Het aantal claims daalde inderdaad met 70 procent. Maar dat vinden wij geen manier. Misschien vindt u dat wel vreemd te horen van een verzekeringsarts, die het volgens sommigen te doen is om de schadeclaims zo laag mogelijk te houden, maar wij vinden whiplash niet een fraudeprobleem. Het is een maatschappelijk en een medisch probleem.”

Veel indruk bij de verzekeraars heeft de Canadese aanpak van het whiplash-probleem gemaakt. Daar heeft men door een gericht protocol het aantal chronische patiënten sterk teruggedrongen. Een jaar na het ongeluk werkt 98 procent weer.

Een belangrijke doorbraak bij het medisch inzicht leverde in 1995 de zogeheten Quebec Task Force, een team Canadese, Amerikaanse en Europese medici dat, daarvoor financieel in staat gesteld door de Société de l' Assurance Automobile du Québec, een omvangrijk literatuuronderzoek verrichtte. Er was een zee aan whiplash-publicaties voorhanden, waar een individueel onderzoeker in zou verdrinken. De uitkomsten waren een ondersteuning van de gedachte dat er sprake is van letsel van de hersenen, een moeilijk aantoonbaar letsel weliswaar, maar toch mogelijk een letsel.

Prof. dr. J. Jolles, neuropsycholoog aan de Rijksuniversiteit Maastricht: “Uit secties bij mensen met een licht hersentrauma - die aan iets anders overleden zijn - is gebleken dat er kleine scheurtjes in de witte stof zichtbaar zijn. Whiplash is een licht hersentrauma, vergelijkbaar met een hersenschudding, maar dan zonder hard contact. We moeten aannemen dat er door de uitrekking van de wervelkolom scheurtjes optreden in de opstijgende zenuwbanen, vooral onderin de hersenen. Dat kan de functiestoornissen verklaren: het cognitieve functieverlies en de slaapstoornissen. Het aantal synapsen tussen de zenuwcellen is verminderd. Er treedt wel enig herstel op, maar nooit volledig.”

Dat is ook wat neuropsychologe dr. E. van der Scheer bemerkt, die veel whiplash-patiënten behandelt: “Tot voor kort dacht men dat de vermoeidheid en hoofdpijn aangepraat of psychisch zouden zijn, hooguit te verklaren door slaapgebrek als gevolg van een stijve nek en gepieker over het ongeluk. Maar die psychogene verklaring is nooit bewezen. Er moet veel meer aan de hand zijn. Typisch voor een whiplash-patiënt is dat hij moeite heeft met het verwerken van informatie. Hij heeft problemen met een drukke omgeving. Hij kan niet meer twee dingen tegelijk doen, zoals voor het ongeluk. Het vanzelfsprekende gemak waarmee hij zich altijd bewoog, is plotseling verdwenen. Iemand met een zware baan, merkt dat hij die niet meer aankan. En een moeder van een druk gezin raakt overspannen en depressief.”

Geen kreukelzone

Opvallend is overigens dat whiplash een echte vrouwenkwaal is: zo'n 70 procent van de whiplash-patiënten is vrouw. Daar zijn verschillende verklaringen voor. De eerste is wel dat vrouwen een zwakkere nek hebben. Prof. Oosterveld: “De nek van een man is gemiddeld 125 millimeter in doorsnede, bij een vrouw gemiddeld 100. Die zwaardere bouw van de nek - ik zeg wel eens de man is een varken, de vrouw is een geit - kan net dat verschil uitmaken bij een botsing.”

Verzekeringsman Kremer ziet ook praktische verschillen: “Vrouwen rijden in de stad, met een grote kans op kleine botsingen. Ze zitten vaak rechtop, ver van de hoofdsteun, mannen liggen eerder. En vrouwen rijden in kleine autootjes, de tweede auto. Die hebben meestal geen kreukelzone. Aan de achterkant zijn ze juist extra stijf, omdat daar de benzinetank zit. Als ze dan worden aangereden, wordt de tik vrijwel honderd procent doorgegeven. Het feit dat vrouwen zoveel vaker een whiplash-letsel hebben is des te opmerkelijker als je bedenkt dat bij andere letsels het juist omgekeerd is. Daar is de verhouding man-vrouw 70-30.”

Het promoten van de goede afstelling van de hoofdsteun in de auto, de actie 'Voorkom nekletsel' die brede steun kreeg van alle verkeersorganisaties en de whiplashstichting, is een redelijk succes geworden. Voor de actie had 40 procent van de automobilisten zijn hoofsteun goed afgesteld, nu is dat zestig procent geworden. Van der Kwaak: “Het blijft een probleem dat Nederlanders te lang zijn voor de gemiddelde autostoel. Een goede stoel kan al veel voorkomen. De hoofdsteun moet goed aansluiten bij het achterhoofd. Maar bij veel auto's valt de hoofdsteun niet af te stellen, of is hij maximaal uitgetrokken niet effectief meer.”

Kremer: “De heer J.Th.M. Rasenberg in Prinsenbeek heeft een neksteun ontwikkeld die een grote verbetering is. Hij is diverse malen gunstig getest. Wij zouden hem bij de verzekerden van de Nationale-Nederlanden wel willen stimuleren door verminderde premie of iets dergelijks, maar het probleem is dat we dan onze concurrenten begunstigen. want het gaat hier om WA-schade. Preventieve maatregelen werken alleen bij een first party-systeem - de maatschappij waarbij je verzekerd bent, betaalt ook uit. Of de overheid moet het afdwingen.”

Hoe nu te verklaren dat tien jaar geleden vrijwel niemand van whiplash gehoord had en dat het nu de belangrijkste post bij letselschade is? Prof. Jolles: “In ieder geval is het verkeer veel drukker geworden. Het aantal kleine botsingen is toegenomen. Maar ik denk dat whiplash vroeger ook wel voorkwam, alleen had men er veel minder last van. Het leven is nu veel drukker geworden, jachtiger. Op het werk worden zwaardere eisen gesteld, tweeverdieners zijn altijd aan het regelen. Dan komt zo'n lichte hersenbeschadiging veel harder aan.”

Extra gepieker

Daarnaast speelt de Whiplash-stichting een belangrijke rol: het syndroom wordt nu veel vaker herkend. Hanna Smit van de stichting: “We hebben de politie nu zover dat ze standaard een brochure geven bij kopstaart-botsingen. Wij zouden graag zien dat ze dat doen bij alle botsingen, maar zover zijn ze nog niet. Overigens is de grootste hausse aan whiplash-claims al weer een beetje voorbij. Toen we begonnen moest er kennelijk veel ingehaald worden.”

Zitten er bij de whiplash-slachtoffers toch niet veel simulanten? Prof. Jolles kijkt een beetje gemelijk bij zo'n vraag: “Ik weet dat sommige van mijn collega's daar zo over denken. Maar bij de tragische gevallen die ik onder ogen heb gehad, zou je zo'n vraag nooit durven stellen. Het belangrijkste is op dit moment om het aantal chronische patiënten terug te dringen.”

Over de therapie begint nu enige consensus te ontstaan. De halskraag is vrijwel geheel verlaten. Oosterveld: “In beweging blijven, dat is goed voor de nek. En vooral niet wekenlang op bed gaan liggen.” Patiënten moeten in hun normale omgeving blijven, maar het toch rustig aan doen.

Jolles: “Ik zie het chronisch whiplash-syndroom ontstaan door een samenspel van lichamelijke en psychische factoren. Door het ongeval heeft de patiënt een licht hersentrauma. Daardoor kan hij dubbeltaken moeilijker aan, hij is trager. Bovendien kan hij slechter slapen en is daardoor chronisch vermoeid. Dit leidt nu tot een psychische cyclus van angst en piekeren, via sociale terugtrekking tot problemen in het werk en in sociale relaties. Die extra problemen vermoeien de patiënt nog meer en brengen extra gepieker en slaapgebrek met zich mee. Iemand die voor lichte aanrijding normaal functioneerde, kan binnen enkele jaren volledig instorten. De therapie bestaat er dan uit die psychische cyclus te doorbreken of liever te voorkomen. Wat een whiplash-slachtoffer zeker niet moet doen, is zijn hoofdpijn negeren. Hij forceert zich, gaat door zijn geestelijke reserves heen en komt dan echt in de problemen.”

Van der Scheer: “Je moet de patiënt rustig de tijd geven om zich aan te passen aan zijn verminderde vermogens. Of de cognitieve vermogens ooit weer dezelfde worden is onzeker, daar moet hij zich bij neerleggen. Maar hij moet verder leven. Rustiger aan, de dag plannen, de moeilijke taken 's ochtends. Dat kan voor sommige mensen heel moeilijk zijn. Ze zeggen wanhopig: 'Ik voel me als een 80-jarige, terwijl ik pas 30 ben'. Maar de patiënt moet doorgaan, zijn nieuwe grenzen vinden. Dan kan hij toch weer een gelukkig mens worden.”

Van der Kwaak van de Nationale-Nederlanden: “Zoals het tot dusverre is gegaan in Nederland, met 20 procent chronische whiplash-patiënten in plaats van 2 procent zoals in Canada, is geheel verkeerd.” In Canada wordt bij een whiplash-patiënt via een protocol nagegaan hoe ernstig hij eraan toe is en in welke fase van herstel hij zich bevindt.

Van der Kwaak: “Maar in Nederland liep de patiënt door en forceerde zich. Of omgekeerd, hij werd gemedicaliseerd, werd naar huis gestuurd en moest rust houden, soms zelfs op bed liggen. Uit ongerustheid of uit het gevoel niet serieus te worden genomen, ging hij medisch shoppen, van de ene therapeut naar de andere. Hij gaat piekeren, raakt sociaal geïsoleerd. En als hij volledig ingestort is, klampt hij zich vast aan schadeclaims en medische erkenning. Wat de aanvaarding van zijn handicap, en daarmee zijn herstel, in de weg staat is het vijandbeeld - de automobilist die hem heeft aangereden is de oorzaak van al zijn ellende. Maar door zich zo te gedragen, staat hij zijn eigen genezing in de weg. En daar heeft hij ten slotte vooral zichzelf mee. Veel beter is het als de arts hem van meet af aan actief houdt. Maar helaas, whiplash wordt niet opgenomen in de basisopleiding tot huisarts. Daarvoor komt het toch net te weinig voor.”