De praktijk van de grote morfinespuit

Herbert Hendin: De dood als verleider. Een buitenlandse visie op de Nederlandse euthanasiepraktijk. Vertaald uit het EngeLs door Peter van der Kaaij. Gottmer, 224 blz. ƒ 29,90

Joop van Holsteyn, Margo Trappenburg: Het laatste oordeel. Meningen over nieuwe vormen van euthanasie. Ambo, 179 blz. ƒ 34,90

Joost Visser: De dood als bevrijding. Overwegingen bij vrijwillige euthanasie. Kosmos, 144 blz. ƒ 29,90

Een psychiater die gespecialiseerd is in het voorkómen van zelfmoord maakt zichzelf brodeloos door op zijn patiënten euthanasie te plegen, of hun hulp bij zelfmoord te verlenen. Dus is hij tegen en zegt dat hij succesvol mensen van zelfmoord af kan houden. Mensen met een fatale ziekte wenst hij een pijnloos sterfbed, maar met een natuurlijk beloop, en een arts die het einde bespoedigt met een hoge dosis morfine.

De Amerikaanse psychiater Herbert Hendin, directeur van de American Suicide Foundation, zal het wel niet eens zijn met deze omschrijving, die eigenbelang suggereert en een eenzijdige visie op zijn werk geeft. Maar Hendin doet hetzelfde met zijn Nederlandse gesprekspartners in zijn boek De dood als verleider, dat een pleidooi is tegen het legaliseren van hulp bij zelfmoord en euthanasie.

Hendin kwam tweemaal naar Nederland en voerde gesprekken met Nederlandse euthanasie-artsen en beleidsmakers. Maar zij herkenden zich niet in zijn gespreksverslagen en stuurden boze brieven naar Hendin en zijn uitgever. Hendin meldt die acties in zijn boek, suggereert een complot van artsen die in de beslotenheid van hun spreekkamer hun zorgen over de Nederlandse euthanasiepraktijk uiten, maar zich warm voorstander van diezelfde praktijk tonen als de deur open staat. De tegenstanders bellen elkaar ook allemaal en steunen elkaar in hun verzet tegen Hendin. Een tien pagina's tellend post scriptum is het unieke resultaat van de verzetsactie van Nederlandse zijde.

De Amerikanen kijken al twintig jaar naar de Nederlandse euthanasiepraktijk. En meestal zonder begrip. Het begon toen in Nederland de discussie opkwam over de vraag of euthanasie in of uit het wetboek van strafrecht moest. Toen zeiden artsen voor het eerst in het openbaar dat ze het als goed medisch handelen beschouwen om dodelijk zieke, pijnlijdende patiënten met een hoge dosis morfine te laten overlijden, meestal zonder daarover de patiënt of de familie te raadplegen en zonder de handeling te melden. De Amerikanen toonden zich geschokt. Pas later durfden voor het eerst Amerikaanse artsen te zeggen dat de praktijk van de grote morfine- spuit ook in de VS al decennialang bestond, maar zorgvuldig werd verzwegen. Ook toen er discussie ontstond over wie de knop in handen heeft van de medische apparatuur waarmee patiënten lang in leven kunnen worden gehouden, vonden veel Amerikaanse artsen dat zo'n discussie tot artsen beperkt moest blijven.

Momenteel woedt in de Verenigde Staten een discussie over het wettelijk toestaan van door een arts geassisteerde zelfmoord. Bij zo'n zelfmoord verschaft de arts de dodelijke middelen en hij is aanwezig als de patiënt de middelen inneemt. Er zijn in de VS wel artsen die zelfmoordmiddelen verstrekken, maar bij de zelfmoord zijn ze niet aanwezig, wegens het risico dan te worden vervolgd. Dankzij de federale structuur van de VS kan de discussie in alle staten een andere uitkomst in wetgeving krijgen. Maar hogere rechtscolleges kunnen die nieuwe wetten toetsen aan de grondwet, en kunnen de wetgeving van afzonderlijke staten nietig verklaren. Het Amerikaanse Hooggerechtshof oordeelt in januari als laatste rechtscollege over in enkele staten aangenomen wetten die artsenhulp bij zelfmoord uitdrukkelijk verbieden. Hendins eigen American Suicide Foundation bestrijdt zelfmoord.

Hendin is tegen wetgeving die hulp bij zelfmoord wettelijk toestaat. Zijn boek is in het Nederlands vertaald, het gaat gedeeltelijk over Nederland, maar is niet voor een Nederlands lezerspubliek bedoeld. Hendin schreef het als bijdrage aan de in Amerika hoog oplopende discussie over hulp bij zelfmoord.

Het boek gaat niet in op de vragen die momenteel in Nederland actueel zijn. Zoals: waarom melden medici niet vaker euthanasie, en hoe uitzichtloos ziek moet een patiënt zijn voordat justitie euthanasie niet vervolgt? Daarnaast is er discussie over de vraag wie om welke redenen ernstig lijdende wilsonbekwamen (pasgeboren baby's, zwakzinnigen, comapatiënten) mag doden of laten doodgaan. Verder groeit het besef dat, om euthanasie niet te zeer te isoleren van geaccepteerd medisch handelen, ook andere medische beslissingen en handelingen rond het levenseinde (de morfinespuit en de stekker uit het stopcontact) onder een of andere meldingsplicht moeten worden gebracht.

In de VS gaat de discussie nu vooral over 'arts-geassisteerde' zelfmoord. De roep om euthanasie te legaliseren is afgenomen. Op 28 november publiceerden de Nederlandse euthanasie-onderzoekers en hoogleraren Van der Maas en Van der Wal en hun medewerkers twee artikelen over de Nederlandse euthanasiepraktijk in het Amerikaanse medisch-wetenschappelijke tijdschrift The New England Journal of Medicine. In een redactioneel commentaar in dat nummer voert redacteur Marcia Angell als reden voor de afgenomen euthanasiediscussie in de VS aan dat in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem, beheerst door ongelijkheid en kostendiscussies, de kans op misbruik van euthanasie groter is dan in Nederland. Daardoor bestaat in de Verenigde Staten, schrijft Marcia Angell, een moreel verschil tussen euthanasie en hulp bij zelfmoord.

Dat verschil wordt in Nederland nauwelijks gemaakt. Hendins zwaarste aanval op de Nederlandse euthanasiepraktijk betreft de gevallen in ons land die niet onder de definitie van euthanasie vallen, en waarin artsen op eigen initiatief een leven beëindigen of met morfine een levenseinde bespoedigen, dikwijls zonder toestemming van de patiënt. Het betreft jaarlijks enkele duizenden sterfgevallen van zowel wilsbekwame als wilsonbekwame patiënten. Deze duizenden doden zijn, in de Nederlandse visie op euthanasie, overblijfselen uit een tijd waarin artsen op eigen houtje, naar eigen goeddunken, handelden en leven en dood als een zaak van de artsenstand beschouwden.

In Nederland worden de aantallen gedoden nu bekend, ze worden als probleem gezien en dat probleem wordt bespreekbaar. In de VS is het spuiten met morfine nog geheel een zaak van de arts. In Hendins visie is dit sterven buiten de eigen wil door de artsenhand het gevolg van de sanctionering van echte euthanasie, waarbij de stervende zelf dikwijls heeft gezegd dood te willen en de uitvoerende arts een collega in consult heeft geroepen om een tweede oordeel te geven.

Hendin schildert Nederland af als land op een hellend vlak. Nu is Nederland al lang vlak en hellend, en in de beschrijving van de Nederlandse cultuur en volksaard komt de eeuwenlange strijd tegen het water als een van de vormende elementen van ons volk naar voren. Volgens Hendin staat de Nederlandse romanliteratuur vol met verhalen over wonderbaarlijke avonturen waarin dappere kapiteins strijd met de zee leveren en als overwinnaar tevoorschijn komen. Hendin verwacht kennelijk van de Nederlanders dat ze hun vingers dapper in de dijk houden, ook als de dijk op andere plaatsen al hopeloos lekt. Goed, 's nachts, als niemand kijkt, mag de vinger er voorgoed uit worden gehaald, maar zonder overleg met anderen.

Zelfs de Amerikaanse criticus van Hendins boek in The New York Review of Books concludeert dat diens beschrijving van de Nederlandse geschiedenis en cultuur, van de medische praktijk in Nederland en van de euthanasiegeschiedenis veel te wensen over laat. In zijn slotalinea schildert Hendin de Nederlandse euthanasieplegers af als technocraten. Wat 'een constructieve poging had kunnen zijn om de laatste levensfase op een meer gevarieerde en individuele manier vorm te geven, hebben zij in een gevaarlijke doodlopende weg omgezet'. Dat is wel de meest verhullende manier om op te schrijven dat je door kanker op veel verschillende manieren kan gaan lekken en stinken. Hendin vindt die laatste lijdensweg een mooie manier om het leven 'op een zinvolle manier te bevestigen'. Wie dat wil, moet dat maar doen - maar zou je daarom wetten bestrijden die toestaan dat het ook anders mag?

Hendin heeft in Nederland maar weinig medestanders. Het aantal tegenstanders van euthanasie is afgenomen van vijftig procent van de Nederlanders in 1966 tot tien procent in 1993, zo blijkt uit het boek van Holsteyn en Trappenburg. Onder ouderen is twintig procent tegen, onder jongeren vijf procent. De meeste tegenstanders zijn te vinden onder mensen die regelmatig een kerkdienst bezoeken. De meeste voorstanders onder hoger opgeleiden.

Holsteyns en Trappenburgs Het laatste oordeel is het verslag van een enquête van de Leidse universiteit onder negenhonderd Nederlanders over uitzonderlijke gevallen van euthanasie, hulp bij zelfmoord en levensbeëindiging -niet-op-verzoek. Bij een euthanasie op verzoek vinden de niet-kerkelijken het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt de belangrijkste reden om goedkeuring te hechten aan euthanasie, gevolgd door het argument dat onnodig lijden eenieder bespaard mag worden. Ook gelovigen die nauwelijks ter kerke gaan vinden die twee argumenten de belangrijkste. De kerkgangers vinden 'voorkomen van onnodig lijden' wel een reden om euthanasie goed te keuren, als tweede belangrijke eis noemen ze 'een zorgvuldige procedure'.

De mening van het publiek over het laten sterven van wilsonbekwamen onderzochten Holsteyn en Trappenburg aan de hand van praktijkgevallen die erg lijken op zaken die in het nieuws zijn geweest. Een aantal vragen ging bijvoorbeeld over een baby die na de geboorte met beademingsapparatuur in leven wordt gehouden en volgens haar artsen maar kort te leven heeft. De ondervraagden konden kiezen uit de volgende opties: het uitzetten van de apparatuur, het geven van een dodelijke injectie (beide keren op verzoek van de ouders) of wachten tot het kindje vanzelf overlijdt. Het uitzetten van de apparatuur op verzoek van de ouders mag op de meeste steun rekenen.

Het onderzoek van Holsteyn en Trappenburg is interessant om te lezen, hoewel de uitslag bij de zoveelste casus voorspelbaar wordt. Wie over een eigen wilsverklaring voor euthanasie nadenkt, heeft weinig aan Hendin en kan in het boek van Holsteyn en Trappenburg lezen wat tegenwoordig ongeveer maatschappelijk aanvaard is.

Joost Visser schreef met Dood als bevrijding een met vele praktijkvoorbeelden geïllustreerd boek over de organisatie van en de mogelijke problemen rond de zelfgekozen dood, al dan niet door een arts uitgevoerd. Hij illustreert de gang van zaken en de problemen, en wordt niet al te praktisch. Teksten van euthanasieverklaringen staan niet in zijn boek; wel de adressen van organisaties die modellen verstrekken met wilsbeschikkingen vóór (de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie) en tégen (de Nederlandse Patiënten Vereniging, het Katholiek Nieuwsblad).