Pijnlijke prostaat; Bij milde klachten is de urologie sterk verdeeld

De behandeling van goedaardige prostaatvergroting varieert sterk, niet het minst door het verschillend gebruik van diagnostiek. Urologen zijn zich daarvan bewust en achten een herbezinning op de praktijkvoering gewenst.

NEDERLANDSE urologen verrichten meer diagnostiek dan nodig is om bij mannen met prostaatvergroting tot een behandeling te besluiten. De toegepaste therapie is toereikend (opereren) bij de ongeveer 25 procent ernstige ziektegevallen. Bij milde klachten is er sprake van een groot grijs gebied waarbinnen niet goed is vast te stellen welke behandeling (medicatie, operatie, laser- of warmtebehandeling of afwachten) bij welke patiënt hoort. Dit grijze gebied omvat ongeveer 75 procent van de patiënten met goedaardige prostaatvergroting.

Dit schrijft dr. Herman Stoevelaar in zijn proefschrift 'Management of benign prostatic hyperplasia: practice variation and appropriateness of care', waarop hij op 27 november aan de Erasmusuniversiteit promoveerde. Stoevelaar werkt bij het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van die instelling.

Bij goedaardige prostaatvergroting (BPH, van benigne prostaat hyperplasie) groeit de rond de plasbuis gelegen prostaat onder invloed van testosteron. De vergrote prostaat drukt de urinebuis dicht. Een vergrote prostaat is een normale aandoening bij zestig-plussers. Patiënten klagen erover dat ze vaak moeten plassen, dat ze moeten persen voor er urine verschijnt, dat ze nadruppelen, of aandrang voelen maar op de wc geen urine produceren. Stoevelaar: “De klagers zijn bovendien vaak bang dat ze prostaatkanker hebben.” Deze prostaatkanker kan in het begin hetzelfde klachtenpatroon te zien geven als de goedaardige prostaatvergroting. Bij ernstige prostaatvergroting kan de plasbuis helemaal worden afgesloten, waardoor de patiënt plotseling niet meer in staat is om te urineren, wat tot een bijzonder pijnlijke urineretentie leidt. Jaarlijks worden ruim 16.000 mannen aan een vergrote prostaat geopereerd.

RECTAAL TOUCHER

Het afgelopen decennium zijn veel nieuwe therapieën tegen goedaardige prostaatvergroting in de praktijk geïntroduceerd. De waarde ervan is veelal nog niet voldoende duidelijk en het betekent dan ook niet dat elke behandeling dan gerechtvaardigd is, concludeert Stoevelaar. Soms komt de kwaliteit van de zorg daardoor zelfs in het gedrang. De urologen weten dit, zo blijkt uit Stoevelaars onderzoek, en zouden opgelucht zijn als er duidelijke afspraken komen over gewenste en ongewenste diagnostiek en therapieën.

Stoevelaars onderzoek komt voort uit een kleiner onderzoek dat het iBMG verrichtte naar kosten in de urologie, in opdracht van een farmaceutisch bedrijf. Daaruit bleek dat de laatste twee decennia nieuwe technieken zijn geïntroduceerd die tot verwarring onder de urologen hebben geleid. Stoevelaar: “Tot begin jaren tachtig bestond binnen de urologie een ondubbelzinnige aanpak bij prostaatklachten. De uroloog informeerde naar de klachten, deed een simpel lichamelijk onderzoek en onderzocht de grootte van de prostaat met een rectaal toucher. Daarna volgde de beslissing om al of niet te opereren. In de jaren tachtig kwamen er opeens diagnostische mogelijkheden bij: echo's en laboratoriumbepalingen, onder andere op PSA (Prostaat Specifiek Antigeen), waarmee je beter dan voorheen de kans op prostaatkanker kunt bepalen. Verder deed de uroflowmetrie zijn intrede. Ik noem dat oneerbiedig de gecomputeriseerde pisbak. De kracht van de urinestraal wordt ermee gemeten. Vervolgens namen in de jaren negentig de behandelmogelijkheden toe. De laserbehandeling werd een paar jaar geleden geïntroduceerd, maar verliest alweer aan populariteit. De nog experimentele warmtebehandeling, waarvan de resultaten een aantal jaren geleden nog teleur stelden, lijkt nu meer succesvol als bij hogere temperatuur wordt gewerkt. Er kwamen twee medicijnen op de markt en de plasbuis kan tegenwoordig open worden gehouden door daarin een kokervormig gaasje te plaatsen, een stent, ter hoogte van de vergrote prostaat. Je kunt wel zeggen dat alle nieuwe technieken die elders in de geneeskunde zijn ontwikkeld, ook in de prostaatbehandeling worden uitgeprobeerd.”

Stoevelaar inventariseerde allereerst welk percentage van 670 mannen ouder dan 50 jaar die naar 39 meewerkende urologen in 13 Nederlandse ziekenhuizen werden doorverwezen uiteindelijk de diagnose BPH kregen. Ook onderzocht hij welke technieken de urologen gebruikten om de diagnose te stellen en op grond van welke symptomen ze tot de diagnose kwamen. De diagnose BPH kan worden gesteld op drie aspecten van symptomen: de vergrote prostaat, de plasklachten van de patiënt en de mate van obstructie van de plasbuis.

Voor eenvijfde van de urologen was vaststelling van een vergrote prostaat voldoende aanleiding om de diagnose klinische BPH te stellen. Evenveel collega's vonden dat ook klachten en gemeten obstructie aanwezig moesten zijn voor de diagnose. De anderen hanteerden combinaties van aspecten.

Een patiënt die naar een ziekenhuis gaat waar assistent-urologen worden opgeleid tot specialist, heeft een tweemaal kleinere kans om met de diagnose BPH naar huis te gaan als een urologiepatiënt in een perifeer ziekenhuis. Stoevelaar: “Het betekent niet dat het opleidingsziekenhuis veel patiënten zonder diagnose naar huis stuurt. De diagnostiek is er veel gedifferentieerder, er worden veel meer verschillende ziektenbeelden gehanteerd.”

De gebruikte technieken om de diagnose te stellen liepen ver uiteen. De ene uroloog maakt een echo-opname van de transrectaal (via de anus) prostaat bij 20 procent van zijn patiënten, de ander doet dat bij 85 procent van de patiënten. Dezelfde variatie is te vinden bij de keuze voor echo's van nieren en blaas, wat nodig kan zijn om schade aan die organen op te sporen. Rectaal toucher en bloed- en urine-onderzoek werden veel consequenter en vaker verricht, respectievelijk bij 97 tot 100 en bij 86 tot 100 procent van de patiënten. Naast het verschillend gebruik van diagnostiek bleek ook de interpretatie van de uitslagen aan variatie onderhevig. Dat bleek uit de beoordeling van plascurves uit de pressure-flowmeter. Stoevelaar legde aan een zestigtal urologen de testuitslagen voor van 25 BPH-patiënten die al een diagnose hadden. De vraag was de plascurves te beoordelen. Daarbij kwamen grote onderlinge verschillen aan het licht. Iedere uroloog kreeg in de serie van 25 curves vier paren identieke curves voorgelegd. Zeer vaak gaf hij bij de tweede curve een ander oordeel dan bij de eerste.

Negatief gezegd laat de uroloog zich bij de keuze voor een diagnose door vooringenomenheid leiden. Mooi gezegd heeft Stoevelaar de practice style hypothesis getoetst. De urologen kregen een aantal papieren patiënten en hun symptomen voorgelegd met de vraag welke behandeling ze zouden toepassen. Stoevelaar vergeleek hun antwoorden met wat ze in de praktijk deden en vond grote overeenkomsten: “Daaruit blijkt in ieder geval dat ze ook echt doen wat ze als medicus vinden. Er bestaat een sterke relatie tussen denken en doen. Naar de achterliggende motieven van hun handelen willen we graag meer onderzoek doen. In de hele geneeskunde speelt dat probleem van micro-certainty: de individuele arts, of een maatschap is ervan overtuigd dat ze het beste voor hun patiënten doen, maar als je het aan artsen vraagt blijkt er toch macro-uncertainty te bestaan. Er zijn grote onderlinge verschillen. Het is moeilijk te bepalen of die al uit de opleiding stammen of later ontstaan bij het lezen van literatuur, congresbezoek of contacten met de industrie.”

In het kader van een EU-project gaat Stoevelaar proberen om met consensusbijeenkomsten van vooraanstaande urologen tot een protocol te komen dat als richtlijn in een computerprogramma kan worden verwerkt. Intypen van de symptomen geeft dan richting aan de diagnostiek en de therapiekeuze. Stoevelaar: “De uroloog kan zich daar aan houden of ervan afwijken, bijvoorbeeld op grond van nieuwe afwegingen, maar hij typt wel in wat hij beslist. Eens in de drie maanden zouden dan op een groepsbijeenkomst de harde schijven weer gelijk gezet kunnen worden.”

VOORKEUREN

Wat de therapie betreft bleken voorkeuren van de urologen een belangrijke rol te spelen. Als een patiënt een uroloog tegenkomt met een zwakke voorkeur voor finasteride (het middel Proscar, het vermindert de vorming van een testosteronvariant die de prostaat doet groeien), dan is de kans dat hij het middel krijgt voorgeschreven 5 procent. Treft hij een uroloog met sterke voorkeur voor het middel, dan heeft hij 46 procent kans op een recept. De gegevens in het proefschrift van Stoevelaar stammen overigens uit 1993 en 1994, toen de medicijnen nog niet lang op de markt waren. Bij de therapiekeuze zijn het vooral de ervaring van de uroloog en de ernst van de klachten die de behandeling bepalen. Bij ernstige klachten is de therapiekeus duidelijk.

De finale vraag is natuurlijk of het erg is, die verschillen. Gepaste zorg, zoals die tegenwoordig van overheidswege wordt gepropageerd, houdt in dat de arts passend op klachten reageert: niet te weinig en niet te veel diagnostisch onderzoek doet, niet te veel snijdt, niet te veel pillen voorschrijft, maar ook niet te afwachtend is. De ondervraagde urologen zijn van mening dat herbezinning op de praktijkvoering nodig is en streven naar consensus gewenst. Een meerderheid wil daar graag aan meedoen.

Of overdiagnostiek en de willekeurige therapiekeuze in het grijze middengebied slecht uitpakt voor de patiënten weet Stoevelaar niet. Hij heeft de patiënten 9 en 18 maanden na hun eerste bezoek aan de uroloog vragenlijsten voorgelegd. De antwoorden worden nog verwerkt. Stoevelaar: “Het lijkt er wel op dat ieder bezoek aan de uroloog goed is voor de patiënt. De klachten nemen altijd af, ook als tot watchful waiting wordt besloten. Een aanzienlijk deel van de wachtende patiënten wordt overigens toch nog geopereerd. Maar anderen staken de behandeling omdat, naar ze zeggen, de klachten over zijn. Daar zie je aan dat de ervaring van de klacht belangrijker is dan de klacht zelf. Mensen die met plasklachten naar de dokter gaan, zijn vaak vooral bang dat ze prostaatkanker hebben. Als ze op dat punt worden gerustgesteld en als ze leren omgaan met het probleem, nemen de klachten af. Er gaan ook veel meer mannen dan vroeger met plasklachten naar de dokter. Vroeger vormden die een normaal onderdeel van het ouder worden, tegenwoordig zijn ze veel minder acceptabel.”

    • Wim Köhler