Verfijnd onder zeil; Toediening van narcose is voor verbetering vatbaar

Bewuste herinneringen aan een operatie zijn zeldzaam, maar bij zeventig procent van de patiënten kan een basale vorm van informatieverwerking worden aangetoond.

VÓÓR DE ONTDEKKING van een goede anesthesie stond een operatie gelijk aan een marteling die de patiënt lang bijbleef, tegenwoordig is de kans kans groot dat de patiënt zich na afloop van de operatie niets meer van de gebeurtenissen kan herinneren. De anesthesist Nelly Moerman van het AMC in Amsterdam vond bijvoorbeeld dat slechts twee van 678 patiënten bewuste herinneringen hadden aan de periode dat zij onder narcose waren geweest. Dit was voor hen wel een akelige ervaring. De narcose bestaat namelijk niet alleen uit pijnstilling en een middel om de patiënt in slaap te brengen, maar ook uit een spierverslappend middel. Een patiënt die bij bewustzijn komt, kan ervaren dat hij volledig verlamd is. Hij hoort stemmen, voelt soms pijn en wil niets liever dan de anesthesist waarschuwen, maar hij kan niets zeggen noch een pink optillen. Machteloosheid en paniek kunnen hand in hand gaan en het is niet verwonderlijk dat velen dit beschouwen als de vervelendste gebeurtenis uit hun hele leven. Nachtmerries, slaapproblemen, flashbacks en angst voor narcose zijn vaak het gevolg. De operatie verwordt tot een trauma.

Moerman: “Er zijn echter ook patiënten die de gebeurtenis goed kunnen plaatsen. Wanneer de anesthesist de herinneringen serieus neemt en bijvoorbeeld kan uitleggen dat de narcose tijdelijk minder zwaar moest zijn omdat de bloeddruk gevaarlijk daalde, tonen de meeste patiënten begrip.” Het probleem is echter dat het de anesthesist soms ontgaat dat de patiënt tijdens een operatie bijkomt. De bloeddruk stijgt niet altijd en ook de andere parameters verraden niets van de dingen die de patiënt moet doorstaan. Moerman slaagde er uiteindelijk in 26 patiënten met herinneringen aan de periode van de narcose op te sporen; ervaren anesthesisten kon die groep niet identificeren aan de hand van verslagen van het verloop van de anesthesie en de behandelende anesthesist had meestal niets gemerkt. Slechts eenderde deel van de patiënten met bewuste herinneringen had dit na afloop aan de anesthesist gemeld.

Het verschijnsel onttrekt zich grotendeels aan de waarneming. Bovendien vormen de bewuste herinneringen waarschijnlijk slechts het topje van de ijsberg. Al enkele decennia worden experimenten gedaan naar 'impliciete' herinneringen aan de narcose en daarbij zijn regelmatig positieve resultaten gevonden. Zo kregen tien patiënten het verhaal van Robinson Crusoë voorgelezen tijdens de operatie. Na afloop konden zij hier niets over vertellen, maar toen hun werd gevraagd een associatie te geven bij het woord 'vrijdag' noemde de helft van hen prompt de kinderheld. Kennelijk was toch iets van de operatie blijven hangen. Dit effect trad niet op toen de narcose door andere medicijnen werd opgeroepen.

De gevormde geheugensporen tonen een interessante trend. De Amerikaanse anesthesist Henry Bennett beschrijft dat patiënten tijdens gynaecologische operaties een bandje te horen kregen met positieve opmerkingen als 'Dat ziet er goed uit' en 'Alles gaat goed'. Bij zeven van de acht studies is aangetoond dat dergelijke positieve boodschappen een licht positieve invloed hebben op het herstel na afloop van de operatie. Patiënten konden iets eerder uit het ziekenhuis ontslagen worden. Bovendien bleken zij in het algemeen minder angstig te reageren. Bennett: “Dat suggereert dat zeer basale processen binnen onze persoonlijkheid kwetsbaar zijn voor de opmerkingen van het gekscherende operatiepersoneel, dat geen enkele reden ziet zich tijdens de operatie verbaal in te houden.”

Verlegenheid

Voorbeelden uit de praktijk bevestigen deze mening. De negentienjarige Susan had door psychotherapie de draai in het leven weer gevonden. Zij begon haar verlegenheid te overwinnen en door een gezonder dieet raakte zij langzaam wat overtollige kilo's kwijt. Na een kleine operatie onder algehele narcose raakte zij echter in een depressieve stemming en kon zij geen weerstand bieden aan vreetaanvallen, waar zij vroeger aan leed. Ze had geen idee wat haar terugval had veroorzaakt. Pas toen zij onder hypnose was gebracht, herinnerde zij zich dat de chirurg een vervelende opmerking had gemaakt over haar omvang. Dit kan natuurlijk een fantasie zijn, maar dat is allerminst zeker.

Een deel van de patiënten blijft dus onder narcose tot op zekere hoogte psychisch actief. Het horen van geluiden komt daarbij het meest voor. De traditionele technieken om de diepte van de anesthesie te meten, geven echter nauwelijks informatie over de psychische activiteit van de patiënt. De anesthesist zou het zekere voor het onzekere kunnen nemen en een zwaardere narcose kunnen toedienen, maar dat is niet wenselijk. Zo is het bij een keizersnede noodzakelijk de narcose zo licht mogelijk te houden om het ongeboren kind te beschermen. Evenzo moet men bij hartoperaties, bij gewonden en langdurige operaties oppassen dat de bloeddruk niet te laag wordt. De anesthesist moet voortdurend twee kwaden tegen elkaar afwegen: de mogelijkheid dat de patiënt iets 'meekrijgt' van de operatie tegen de lichamelijke veiligheid van de patiënt.

Deze afweging zou nauwkeuriger kunnen geschieden als anesthesisten een instrument zouden hebben om de psychologische diepte van de narcose te meten. De psycholoog Hannie van Hooff, die onlangs is gepromoveerd aan de Katholieke Universiteit Brabant, beschrijft de verschillende technieken die hierbij kunnen woren toegepast. Een manier bestaat uit het registeren met behulp van een EEG (Elektro Encefalogram) of de informatieverwerking in het brein al dan niet tot stilstand is gekomen. De patiënt krijgt tijdens de operatie met regelmatige tussenpozen een bepaalde toon te horen die wordt afgewisseld met een oddball, een toon met een andere toonhoogte. Wakkere patiënten merken deze afwijking op, wat op het EEG zichtbaar is. Een patiënt onder diepe narcose reageert niet op die manier: er is geen geheugenspoor achtergebleven waarmee de afwijkende toon vergeleken wordt. Tijdens de zestig hartoperaties die Van Hooff bijwoonde, bleek dat zeventig procent van de patiënten reageerde op de afwijkende toon, wat betekent dat de informatieverwerking tot op het niveau van de hersenschors doorging. Daarmee werd opnieuw aangetoond dat narcose geen alles-of-niets verschijnsel is. Het bewustzijn wordt niet als een schakelaar van de lamp omgezet.

Het EEG lijkt daarmee aanknopingspunten te bieden voor het registreren van de psychologische diepte van de narcose, maar volgens Van Hooff zijn er nog verfijningen nodig die tijd vragen. Zo kon zij geen sporen van verborgen herinneringen vinden bij 'haar' patiënten. Voorts is de meting niet geschikt voor routinematige controles. Er is een meettijd van tien minuten nodig om de reactie op de tonen te onderscheiden van andere hersenactiviteit. Bovendien zijn de hersengolven niet meetbaar als tijdens de operatie een elektrisch apparaat wordt gebruikt, bijvoorbeeld voor het dichtschroeien van bloedvaten.

Een eenvoudiger methode is de isolated forearm technique. Hierbij wordt door middel van een knevel voorkomen dat de spierontspannende middelen de onderarm van de patiënt bereiken; de anesthesist kan dit controleren door de patiënt te vragen zijn vingers te bewegen. Tijdens gynaecologische operaties lukte dit 44 procent van de patiënten, maar hierbij moet worden opgemerkt dat spontane bewegingen en bedoelde reacties moeilijk uit elkaar zijn te houden. Andere nadelen zijn dat de geknevelde arm de operatie kan verstoren en dat de arm op den duur verlamd kan raken. Van Hooff: “Ook is het onduidelijk of niet-reageren werkelijk betekent dat de patiënt volledig onbewust is en dat dus de anesthesie adequaat is.” Deze techniek is eveneens nog niet praktisch toepasbaar.

Een laatste techniek bestaat uit de registratie van de activiteit in de gelaatsspieren. De samentrekking daarvan is niet, zoals bij skeletspieren, afhankelijk van het aantal prikkels dat zij tegelijkertijd krijgen, maar van de snelheid waarmee de zenuwprikkels elkaar opvolgen. Daardoor blijven de gelaatsspieren ondanks de spierontspanners tijdens de narcose toch enigszins actief. Het blote oog kan dit niet waarnemen, maar op de huid geplakte elektroden kunnen dit wel.

De gemiddelde mate van activiteit van de gelaatsspieren biedt volgens Henry Bennett in theorie een goede maat voor de diepte van de narcose. Een activiteitstoename zou erop wijzen dat de narcose minder diep wordt. Bennett voert daarom de metingen van de gelaatsspieren in een computer in; het gezicht op een beeldscherm maakt zichtbaar hoe de patiënt ervoor staat. Een blauw gezicht wil zeggen dat de patiënt helemaal onder zeil is en een rood gezicht signaleert dat de patiënt alerter wordt. De psychologische diepte van de narcose zou hiermee fijn afgestemd kunnen worden, maar dit moet nog in de praktijk worden aangetoond.

Bennett heeft een tweede toepassing voor zijn metingen. Aan de hand van verschillende activiteitspatronen in de gelaatsspieren probeert hij te bepalen hoe de patiënt zich tijdens de narcose voelt. Daarbij concentreert hij zich op vier verschillende spieren. Allereerst zijn dit de kauwspier waarmee de kaken op elkaar geklemd kunnen worden en de 'fronsspier' die de wenkbrauwen naar elkaar toe trekt. Samen zijn deze spieren verantwoordelijk voor de pijngrimas. Een toename van activiteit in deze spieren wijst erop dat de patiënt ondanks de narcose pijn voelt. De andere twee spieren trekken de mondhoeken en de wenkbrauwen op. Zij zijn actief bij positieve emoties en een toename van activiteit in deze spieren geeft aan dat de patiënt zich goed voelt.

STRESSMETER

Een eenvoudige som kan als stressmeter functioneren. De activiteit in de 'positieve gezichtsspieren' min de activiteit in de 'negatieve gezichtsspieren' vertelt wat de patiënt doormaakt. De eerste klinische onderzoeken wijzen erop dat deze meting van belang is. Bennett: “Bij ongeveer veertig procent van de operaties schiet de pijnstilling te kort en na afloop van de operatie hebben dergelijke patiënten het gevoel dat zij door een vrachtwagen zijn overreden.” Een patiënt bij wie de narcose wel diep genoeg was, kan wakker worden en vragen: Mag ik nu naar huis? De metingen aan het gezicht lijken de operatie minder belastend te kunnen maken, maar Bennett erkent dat zij nog in de testfase verkeren.

Het ziet er, zo luidt de conclusie, naar uit dat anesthesisten in de toekomst de psychologische diepte van anesthesie beter in de gaten kunnen houden. Zij zullen er precies voor kunnen zorgen dat de anesthesie niet te diep is, maar ook niet te licht. In aanvulling op de al goed ontwikkelde lichamelijke veiligheid, zal dat de kans op psychische averij kleiner maken.

    • Ad Bergsma