Modieuze praat verziekt gezondheidszorg

De Tweede Kamer behandelt volgende week het Jaaroverzicht Zorg. Daarin staan de beleidsvoornemens van het kabinet op het gebied van gezondheidszorg. Als minister Borst haar zin krijgt, wordt de introductie van innovatieve en dure geneesmiddelen in Nederland een kwestie van jaren durend onderzoek. Volgens Wim Köhler is dat geen goede zaak. Wat niet wil zeggen dat hij vindt dat de invloed van de overheid op de zorg moet verminderen. Integendeel.

De overheid draagt slechts vijf procent bij aan de uitgaven voor de volksgezondheid. Daarom staan de beleidsvoornemens niet voluit in de begroting voor volksgezondheid, maar verschijnt het Jaaroverzicht Zorg. Daarin meldt minister Borst (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) wat er wel en niet mag gebeuren met de verzekeringspremies die de Nederlanders aan hun verzekeringsmaatschappijen betalen.

De overheid bepaalt in hoge mate wat wel en niet mag in de gezondheidszorg. Ze roept al jaren dat ze zal terugtreden en meer aan de markt zal overlaten. Maar in de praktijk is daar weinig van te merken. Dit voorjaar haalde de regering zelfs het zwaarste middel van overheidsingrijpen van stal: met de Wet Geneesmiddelenprijzen werden maximumprijzen voor vele geneesmiddelen vastgelegd.

Deze hele eeuw was het zonneklaar waarom die grote invloed op de gezondheidszorg nodig was. De overheid bevorderde de volksgezondheid, garandeerde de toegang tot de zorgvoorzieningen en hield toezicht op de kwaliteit.

Aan deze taken zal de komende jaren niets veranderen. Al in de eerste alinea van het Jaaroverzicht Zorg, waarover de Kamer op 18 november discussieert, staat dat de regering deze taken nog steeds tot de hare rekent. En er zijn zelfs taken bij gekomen. Die behelzen de verdeling van de schaarste die in de zorg is ontstaan.

Schaarste is het gevolg van het feit dat de overheid, en niemand anders dan de overheid, in de jaren tachtig besloot dat de groei van de gezondheidszorg niet ongebreideld kon doorgaan. Het argument was dat de ziektekostenpremies tot de collectieve lasten behoren. De collectieve lasten moesten omlaag om het verschil tussen bruto- en nettolonen te verkleinen. En dat was nodig om de werkgelegenheid te bevorderen.

De inspanningen van het ministerie van VWS richten zich volgens het Jaaroverzicht Zorg nu vooral op het verminderen van de uitgaven aan geneesmiddelen, op marktwerking en prijsverlaging, op de substitutie van intramurale hulpverlening door ambulante hulp, op het vergroten van de doelmatigheid in de hulpverlening en op het heroverwegen van verzekeringsafspraken. Allemaal ingrepen die onmogelijk zijn zonder actief sturende overheid die grip heeft op de hele zorg.

Het zou diezelfde overheid dan ook sieren alle modetaal over marktwerking met een ferme zwaai overboord te zetten en domweg te erkennen dat een staat verantwoordelijk is voor de volksgezondheid. Al was het maar om te bewaken wat in de loop van deze eeuw aan zinnigs is bereikt op het gebied van de volksgezondheid. Schoon drinkwater, gesloten riolen, schone lucht, redelijke arbeidsomstandigheden, vaccinatieprogramma's, behandelingen die de toestand van de patiënt meestal relatief verbeteren, toelaten van medicijnen die meestal veilig zijn, althans afgewogen tegen het effect dat ze sorteren.

De staat dient te regelen dat de zorg sober, tijdig en doeltreffend is, en toegankelijk voor iedereen. Zieken en ouderen die zorg behoeven behoren niet te zijn overgeleverd aan de marktwerking. De wetten van de markteconomie zijn hard en veel mensen zijn bereid diep in de beurs te tasten op zoek naar genezing, ook als die niet meer te vinden is. Iemand moet dus de vinger aan de pols houden.

Voor die rol komt de overheid als allereerste in aanmerking. Nee, het is spijtig dat het Jaaroverzicht nog steeds de modetaal van marktwerking spreekt, maar een besliste overheid, gecontroleerd door de politiek, moet de touwtjes strak in handen hebben.

Het Jaaroverzicht stelt op meer punten teleur. In de farmaceutische sector, om de afdeling te kiezen waar de laatste tijd de meeste beroering over bestaat, pleit de regering voor doelmatigheid. Maar dan vooral van andermans efficiency, want aan de eigen doelmatigheid wordt weinig aandacht besteed.

Afschaffing van het geneesmiddelen-vergoedingssysteem (GVS) had bijvoorbeeld voor de hand gelegen. Deze centrale maatregel, ingevoerd in juli 1991, was volgens de regering nodig, omdat de farmaceutische sector een beoogde bezuiniging van toen nog ongeveer 400 miljoen gulden niet zelf kon opbrengen.

Het GVS heeft aangetoond dat er zeer veel ruimte in de prijzen zit en het heeft de verdere onderhandelingen over de geneesmiddelenprijzen mogelijk gemaakt. Die hebben uiteindelijk geleid tot de Wet Geneesmiddelenprijzen die prijsmaxima vaststelt op grond van de prijzen in ons omringende landen. Nu de nieuwe wet er is, staat niets de afschaffing van het lekkende en gammele GVS in de weg.

Maar het GVS blijft, inclusief de zogenoemde Bijlage 1B, waarop medicijnen met een nieuw werkingsmechanisme of een nieuwe toedieningsvorm een plaats zouden moeten krijgen. Die bijlage was drie jaar lang gesloten, waardoor innovatieve middelen in Nederland niet meer vergoed werden. De bijlage bleef dicht, omdat de overheid vond dat nieuwe medicijnen het totale geneesmiddelenpakket niet duurder mochten maken. De farmaceutische industrie wilde die belofte niet geven en moest daarom wachten op invoering van de prijzenwet.

De prijzenwet is er inmiddels en afgelopen zomer is daarom de hoge muur afgebroken die drie jaar lang de toegang tot Bijlage 1B blokkeerde. Achter de hoge muur bleek echter geen snelweg naar het beloofde land te liggen, maar een smal kronkelend weggetje. Het ministerie bedacht namelijk dat zo'n nieuw en duur middel in een zogenoemd ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek beoordeeld moet worden op kosten-effectiviteit, waarbij niet alleen de kosten van het medicijn, maar van de hele behandeling moesten meetellen. Een pil kan namelijk wel duur zijn, maar als de patiënt daardoor niet meer naar het ziekenhuis hoeft, kan de pil de kosten waard zijn. Door dit onderzoek blijft de toegang tot Bijlage 1B echter een kwestie van jaren.

Dat is vreemd beleid. Ten eerste, omdat aan de aanhoudende stroom nieuwe na-aap- of me-too-produkten nog steeds geen strobreed in de weg wordt gelegd. Met me-too-produkten pikken industrieën een graantje mee van de succesprodukten van hun concurrenten. Voor de gezondheidszorg zijn ze minder nodig en ze veroorzaken verspillende marketing-activiteiten.

Ten tweede, omdat innovatieve middelen (met nieuw werkingsmechanisme of andere toedieningsvorm) die goedkoper zijn dan bestaande middelen tegen dezelfde aandoening wel zonder meer op Bijlage 1B worden geplaatst. Alleen nieuwe middelen die duurder zijn dan alternatieven, of middelen die een ziekte bestrijden waarvoor nog geen medicijn bestaat, moeten worden onderworpen aan ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek.

Heeft zulk onderzoek zin? Ja en nee. Daarover valt te twisten, maar hoe dat ook uitvalt, tijdens het onderzoek zullen de klachten van industrie, artsen en patiëntenorganisaties aanhouden, omdat het middel dan alleen beschikbaar is voor de deelnemers aan het onderzoek.

In het verleden is ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek naar het effect van hart-, lever- en longtransplantaties doorbroken door ongeduldige behandelaren en ziekenhuisdirecties. Zij zijn op eigen houtje organen gaan transplanteren, omdat ze vonden dat in het buitenland de effectiviteit van de transplantaties allang bewezen was en dat het immoreel was om beschikbare organen niet te gebruiken.

Je kunt niet eeuwig wachten met een middel naar de praktijk te brengen. Een echte praktijktest, bijvoorbeeld door een nieuw duur middel voorlopig te registreren of financieren, is dan ook aan te bevelen boven een jarenlang traject in de ontwikkelingsgeneeskunde.

Wat iedereen deze zomer heeft verbaasd, is dat soms dure nieuwe middelen toch weer heel snel worden vergoed. De weg naar Bijlage 1B is dan opeens weer kort en breed. Nieuwe middelen tegen aids en tegen multiple sclerose (Interferon 1 bèta) zijn snel toegelaten en slokken 180 miljoen gulden op van de 200 miljoen gulden die voor nieuwe medicijnen is gereserveerd.

Ter legitimering verwijst het ministerie in het Jaaroverzicht Zorg naar adviezen van de Gezondheidsraad en de Ziekenfondsraad. Het advies van de Ziekenfondsraad betrof een advies over de zogenoemde triple-therapie tegen HIV-besmetting. Het werd in mei uitgebracht op een moment dat het eerste onderzoek naar het effect van de triple-therapie nog niet was gepubliceerd, maar de eerste meldingen waren al zeer hoopvol. De meeste middelen die onderdeel van de triple-therapie moesten worden, waren in Nederland nog niet geregistreerd. Het ging allemaal miraculeus snel en dat is het welbekende gevolg van de ditmaal onbekritiseerde lobby van de voorzitter van het aids-fonds, de oud-bewindsman van Volksgezondheid en het huidige VVD-Eerste-Kamerlid Dees. Tegen effectief lobbyen bij minister Borst door een VVD'er hebben pers en politiek dus kennelijk geen bezwaar.