Niet te snel de boor erin; EEN NIEUWE VULLING, MAAR WANNEER?

M.P. Rudolphy: Diagnosis of secondary caries. Academisch proefschrift. Universiteit van Amsterdam ACTA, 1996.

WANNEER MENSEN verhuizen en een nieuwe tandarts bezoeken hoort men vaak de verzuchting dat er een aantal vullingen moet worden overgemaakt. En dat terwijl men bij de vorige tandarts al jaren kwam en er zelden meer iets behoefde te gebeuren. Dat dit feit bij tandheelkundige patiënten niet zelden tot vragen kan leiden en zelfs tot behoorlijke ergernis is duidelijk. Maar ook onder tandartsen kan het vraagstuk nogal eens aanzienlijke collegiale irritaties veroorzaken.

Voor onderzoekers is het vraagstuk boeiend. Het is bekend dat er grote verschillen bestaan tussen tandartsen als het bijvoorbeeld gaat om de diagnostiek van mondafwijkingen, om het opstellen van behandelingsplannen of om het nemen van beslissingen een of meer vullingen al dan niet over te leggen. Een groot aantal verklaringen, deels speculatief, deels onderzocht is geopperd om deze variatie in oordelen te verklaren. Het onderwerp waarover moet worden geoordeeld speelt een belangrijke rol. Over slechte mondhygiëne zullen tandartsen het in het algemeen sneller eens worden dan over het opstellen van een behandelplan bij een persoon bij wie nogal veel in de mond moet gebeuren. Zo bleek enige jaren geleden uit het onderzoek van Den Dekker, toen hij 150 willekeurig gekozen tandartsen een gebitssituatie voorlegde, dat het aantal voorgestelde behandelplannen sterk verschilde en het aantal te vervangen nieuwe vullingen uiteenliep van 1 tot 14. Uit onderzoek blijkt voorts dat de wens van de patiënt over de vervanging van vullingen van belang is; de mondhygiëne is een factor en evenzeer de financiële mogelijkheden van de tandartsbezoeker; ook de opleiding van tandartsen en het jaar van afstuderen worden genoemd en eveneens hun opvattingen over de snelheid van het ontstaan van tandbederf bij patiënten.

Maar ondanks de resultaten van onderzoek op dit gebied is het verschil in oordelen tussen tandartsen niet opgelost en de vraag is zelfs of dat ooit mogelijk zal zijn. Dat neemt niet weg dat er serieus wordt onderzocht in hoeverre men tandartsen tot meer gelijke oordelen kan bewegen. Men kan zich daarbij vooral richten op de verfijning van de diagnostiek. Men kan ook met protocollen werken waarbij bijvoorbeeld van te voren is bepaald hoe de onderzoeker naar een bepaald verschijnsel of afwijking moet kijken en waarnaar precies.

DIAGNOSTIEK

In een eerder dit jaar door de Haarlemse tandarts Rudolphy gepubliceerd proefschrift is vooral aandacht besteed aan de verbetering van de diagnostiek. Nagegaan werd wat de validiteit was van verschillende diagnostische methoden om secundaire cariës - door onderzoekers van het Academisch Centrum voor Tandheelkunde in Amsterdam (ACTA) gedefinieerd als al het tandbederf dat in contact is met een vulling - op te sporen. Daarnaast vroeg zij zich af in hoeverre vullingen, waarbij inderdaad dergelijk tandbederf wordt gediagnostiseerd, ook inderdaad moeten worden vervangen.

Uit haar literatuuronderzoek kan worden opgemaakt dat de mate waarin secundaire cariës door onderzoekers wordt aangetroffen sterk afhangt van de visies in een onderzoeksgroep en de gebruikte onderzoeksmethoden; de getallen lopen uiteen van 0,9 tot 72 procent. Veel vullingen worden vervangen omdat tandartsen breuken in de restauratie of een grijsachtige doorschemering in het glazuur naast de vulling als indicaties voor de aanwezigheid van secundair tandbederf beschouwen.

Rudolphy richtte haar aandacht in het eerste deel van haar studie vooral op de validiteit van röntgenfoto's bij de opsporing van secundaire cariës. Daartoe werden 159 getrokken kiezen geselecteerd waarin amalgaamvullingen aangetroffen werden die alleen op het kauwvlak waren vervaardigd en die bovendien breuk vertoonden. Daarnaast waren naast de vullingen grijsachtige doorschemeringen in het aangrenzende glazuur aanwezig. Van de kiezen werden röntgenfoto's gemaakt. Drie tandarts-onderzoekers bekeken vervolgens de opnamen, onafhankelijk van elkaar, en noteerden het gevonden tandbederf. Daarna werden de kiezen in coupes gezaagd en van deze coupes worden opnieuw röntgenfoto's gemaakt. Ook deze werden weer door de tandartsen gescoord. Nu bleek dat grote cariës-laesies door alle drie onderzoekers werden gediagnostiseerd, terwijl 89 procent van de middelgrote en slechts 44 procent van de groep kleinste laesies werden gevonden. Rudolphy constateert dat de röntgenfoto daarmee zijn waarde heeft bewezen en een goede bijdrage levert tot het opsporen van secundaire cariës.

Vervolgens werd bekeken in hoeverre de grijze verkleuringen en de randbreuk voor de diagnostiek van waarde zijn. Van dezelfde 159 kiezen waren reeds van te voren kleurendia's van de kauwvlakken vervaardigd. Onder meer met een voorbeeld-dia, waarvan bekend was dat het hierop gefotografeerde element carieus was, kon worden bepaald in hoeverre er bij de te onderzoeken kauwvlakken sprake was van secundair tandbederf. Ook voor de mate van breuk in de vulling werden criteria bepaald. De resultaten wezen uit dat randbreuk nauwelijks enige diagnostische waarde bezit. Een nogal verrassende vondst, omdat cohorten tandartsen in het verleden zijn opgeleid met het adagium dat gebroken vullingen zo snel mogelijk moeten worden gerepareerd. De grijze verkleuring is daarentegen, in specifieke gevallen, een bruikbaar diagnosticum.

RADIOLUCENTIES

Een ander resultaat van dit zeer waardevolle onderzoek is eveneens relevant voor de praktijk. In een door de Ziekenfondsraad gesubsidieerd onderzoek dat door TNO in samenwerking met ACTA werd uitgevoerd, werden röntgenfoto's bekeken die bij 17-, 20- en 23-jarige personen waren vervaardigd. Bij een aantal van deze personen konden, zowel na drie als na zes jaar, van dezelfde gebitselementen opnieuw opnamen worden gemaakt. Doel was nu na te gaan in hoeverre radiolucenties (aanwijzingen op de röntgenfoto's die er op kunnen duiden dat er sprake is van secundair tandbederf) in de loop der jaren groter zouden worden. Met andere woorden: zou de geconstateerde cariës ook inderdaad moeten worden behandeld. Het bleek opmerkelijk dat 70 procent van de radiolucente gebieden in een periode van drie jaar en 60 procent in een tijdvak van zes jaar niet groter werd.

Op grond van deze resultaten stelt Rudolphy vast dat het gerechtvaardigd is om in het geval van verkleuringen die onder vullingen te zien zijn op röntgenfoto's, voorzichtigheid te betrachten. Vrij vertaald lijkt zij te adviseren: tandarts, houdt de verdachte plaats liever onder controle, door op gezette tijden nieuwe röntgenopnamen te maken, in plaats van te snel de zo gevreesde boor op de tand of kies te zetten. Een advies waarvoor velen haar zeer dankbaar zullen zijn.