Hulppomp voor de bloedsomloop; OPTIMISME OVER NIEUWE GENERATIE KUNSTHARTEN

Het aansluiten van een kunsthart, een pomp waarvan de slagfrequen- tie door de patiënt zelf kan worden ingesteld, is technisch geen moeilijk probleem, aldus de Franse hartchirurg Daniel Loisance. 'Veel moeilijker is te bepalen wie voor implantatie in aanmerking komt en op welk moment.'

WACHTEN OP EEN harttransplantatie is een zware last. Het aantal donoren is zeer beperkt en tijdens het wachten wordt het eigen hart verder belast, met de risico's van dien. Jaarlijks krijgen ongeveer 45 patiënten in Nederland een harttransplantatie. Volgens Eurotransplant, de Leidse stichting die de wachtlijst regelt, is dat getal al enkele jaren min of meer hetzelfde.

Kandidaten voor een transplantatie hebben een sterk verminderde pompfunctie van het hart, meestal ten gevolge van een hartspierziekte (cardiomyopathie) of beschadigingen door infarcten. Transplantatie is een ingrijpende behandeling, die een levenslange nabehandeling en controle vereist. De medicijnen die gebruikt worden om de natuurlijke afstoting door het lichaam te onderdrukken hebben veel bijwerkingen.

Artsen zijn al jaren op zoek naar een behandeling of techniek waardoor de pompfunctie bij dergelijke patiënten kan worden verbeterd. Meestal gaat het om technieken die de pompfunctie ondersteunen tot de transplantatie. In enkele Europese ziekenhuizen worden op dit moment bij patiënten verschillende nieuwe kunstharten onderzocht. Een kunsthart fungeert als hulppomp en kan patiënten met een ernstig gestoorde pompfunctie weer op de been helpen. Hartchirurgen denken zelfs dat het op den duur misschien een alternatief zou kunnen zijn voor transplantatie.

COMPACTER EN LICHTER

De eerste pogingen om een kunsthart te ontwikkelen voor patiënten bij wie hun pomp het ook na intensieve behandeling met medicijnen liet afweten, dateren uit de jaren zeventig. Het waren grote, met perslucht aangedreven apparaten die bedoeld waren om de wachttijd tot een harttransplantatie te overbruggen. Er traden veel complicaties op en de gebruiksduur was meestal beperkt tot hooguit enkele weken.

De huidige generatie kunstharten is aanmerkelijk compacter en lichter. Sommige zijn, afgezien van de batterij, volledig implanteerbaar geworden. In het Parijse universiteitsziekenhuis Henri Mondor heeft de groep van hartchirurg professor Daniel Loisance het afgelopen jaar acht mensen een nieuwe hulppomp gegeven. Het betreft zonder uitzondering patiënten met een terminale vorm van hartfalen. Het hart is door ziekte dermate beschadigd dat het niet meer in staat is het bloed goed rond te pompen. Het gevolg is dat door een tekort aan circulerend bloed ('cardiogene shock') allerlei organen steeds minder gaan functioneren. De nieren en de lever werken niet goed meer en de longen dreigen door een verhoogde druk in de longbloedvaten steeds meer vocht vast te houden. Het minste of geringste - griep, te veel inspanning - brengt dergelijke patiënten uit hun precaire evenwicht. Bijna altijd is dan een ziekenhuisopname nodig om het hart met medicijnen weer op krachten te krijgen.

Hoewel het aantal patiënten met een nieuw kunsthart nog gering is, is Loisance optimistisch over de mogelijkheden. “Ik ben erg voorzichtig met het aanprijzen van nieuwe technieken, maar ik verwacht veel van dit nieuwe kunsthart”, zegt Loisance op zijn werkkamer, die uitkijkt over de Parijse banlieue Créteil. “De patiënten zijn er heel enthousiast over, ondanks de nadelen, zoals het geluid dat het kunsthart maakt, het draadje dat door hun buikwand loopt en de batterij die ze mee moeten dragen. De kwaliteit van hun leven neemt er duidelijk door toe.”

Het door Loisance gebruikte kunsthart, de Novacor, is een kastje ter grootte van een doorsnee boek en weegt 850 gram. De pomp bestaat uit een zak die door twee platen wordt leeggedrukt. De slagfrequentie kan door de patiënt zelf worden ingesteld, afhankelijk van de inspanning die hij levert. Het kunsthart wordt boven in de buikholte aangelegd en aangedreven door batterijen die de patiënt in een tas meedraagt. De draden van de batterij lopen door een gaatje onder de linker ribbenboog het lichaam in.

Bij de implantatie van dit nieuwe kunsthart blijft het eigen hart zitten. De linkerkamer van het hart, die de grote lichaamscirculatie (alles behalve de longen) van bloed voorziet, wordt met een kunststof buis aangesloten op het kunsthart. Het kunsthart ondersteunt dus alleen de linkerhelft van het hart. Een belangrijke voorwaarde voor het gebruik van het kunsthart is dat de rechterkamer van het hart nog zodanig goed functioneert dat die de longen van bloed kan blijven voorzien. Bij verreweg de meeste gevallen van hartfalen is dat ook het geval en decompenseert de veel grotere linker hartkamer het meest.

Vanuit de linker hartkamer en het kunsthart wordt het bloed via een tweede kunststof buis naar de grote lichaamsslagader (aorta) teruggeleid. Loisance: “Het aansluiten van het kunsthart is technisch gezien voor de chirurg geen moeilijk probleem. Veel moeilijker is het om te bepalen wie ervoor in aanmerking komt en op welk moment. Als je het eventuele herstel niet lang genoeg afwacht en te vroeg opereert, heb je misschien iemand een kunsthart gegeven die het niet nodig heeft. Als je te laat bent, raken de organen zoals hersenen, nier en lever te veel beschadigd en heeft een kunsthart ook geen zin.”

In het onderzoek van Loisance en zijn groep wordt nu veel aandacht geschonken aan het vaststellen van de indicaties voor het kunsthart. Het zal altijd een behandeling blijven voor patiënten bij wie medicamenteuze therapie niet meer helpt. “Het is niet een kwestie van kiezen tussen een behandeling met medicijnen of een kunsthart. In principe komen alleen die patiënten in aanmerking die op de wachtlijst staan voor een transplantatie. En het blijft een zeer ingrijpende operatie. Patiënten moeten extreem gemotiveerd zijn om de periode van herstel en revalidatie goed door te komen.”

Eenmaal geïmplanteerd blijken de complicaties van het kunsthart volgens Loisance mee te vallen. Door het gebruik van inerte materialen, zoals titanium en dacron, is de afweerreactie van het lichaam te verwaarlozen. Om beschadiging van bloedcellen te voorkomen is de zak van het kunsthart, waar het bloed doorstroomt, bekleed met polyurethaan. De zak en het pompmechanisme zijn zo ontworpen dat ook bij het samendrukken van de zak geen plooien en hoekjes ontstaan waarin het bloed kan gaan klonteren.

Of het kunsthart als permanente voorziening kan fungeren, hangt volgens Loisance voor een belangrijk deel af van de technische betrouwbaarheid. “Wij hebben een patiënt die er nu een jaar mee leeft. Een patiënt van onze collega's in Duitsland, die er enkele tientallen hebben geïmplanteerd, loopt er nu twee jaar mee. Maar zekerheden hebben we op dit moment nog niet. We zijn aan het inventariseren wat de effecten op langere termijn zijn.”

Dat kan nog wel even duren, want verzekeraars en onderzoeksfondsen staan niet te springen om de ontwikkeling van deze peperdure nieuwe techniek te financieren. De Novacor kost ruim honderdduizend gulden, exclusief operatiekosten en nazorg. Loisance heeft berekend dat een kunsthart medicijnen en ligdagen in het ziekenhuis kan besparen, waardoor het voor de groep van zeer zieke patiënten toch een goedkopere oplossing is.

Hoe is het in Nederland gesteld met de nieuwe techniek? In het Academisch Ziekenhuis Utrecht wordt sinds drie jaar ervaring opgedaan met een ander type 'steunhart', zoals dr. J.R. Lahpor het noemt. Het Utrechtse kunsthart, de Heartmate, wordt op dit moment gebruikt als overbrugging tot transplantatie. Ook dit is een kunsthart dat alleen de linkerkamer van het hart ondersteunt. De afgelopen drie jaar zijn er negen patiënten behandeld, van wie er inmiddels zes een harttransplantatie hebben ondergaan.

SNELLE ONTWIKKELING

Ook de ervaring met het Utrechtse type kunsthart zijn tot nu toe redelijk gunstig. Van de negen behandelde patiënten zijn er weliswaar drie overleden, maar volgens Lahpor is dat “in lijn met de internationale ontwikkelingen”. Het alternatief is, met het huidige tekort aan donoren, het overlijden ten gevolge van de hartziekte.

Lahpor: “De wereld van kunstharten is voortdurend in ontwikkeling. En die ontwikkeling gaat vrij snel. Tegenwoordig maakt men zich niet zozeer zorgen over de vraag hoe patiënten in leven worden houden, maar hoe patiënten met een kunsthart ook kunnen zwemmen.” Ook Lahpor heeft positieve verwachtingen over de nieuwe generatie kunstharten. “Er zijn echter nog wel wat problemen op te lossen. Zo is er bij implantatie van kunstharten nog steeds het probleem van de stolling. In het kunsthart kunnen zich stolseltjes vormen, die in de bloedbaan terecht kunnen komen. Dat is tegen te gaan door het gebruik van antistollingsmiddelen, maar dat brengt weer een risico mee van bloedingen. En er is altijd een grote kans op infecties, zowel door het apparaat zelf als door de draden en slangen die door de buikwand lopen. Maar het gaat de goede kant op. We zitten nu in het stadium dat verschillende typen worden uitgeprobeerd in verschillende klinieken. Dat brengt wat controverse met zich mee over welk type gebruikt zou moeten worden, met de daarbij behorende aanhangers. Uiteindelijk, in de loop van de komende tien jaar, zal er een beste oplossing uitkomen. Dat dergelijke kunstharten een toekomst hebben, staat voor mij vast.”

Kunsthart aangesloten op het hart van de patiënt. Links de aansluiting op de aorta, rechts wordt de verbinding gemaakt tussen de linker hartkamer en het kunsthart. Het bloed wordt uit deze hartkamer via het kunsthart naar de aorta gepompt. De draden van de batterij, die de patiënt in een tasje meedraagt, lopen door een gaatje in de buikwand naar het kunsthart.