DE UPS EN DOWNS VAN DE ANESTHESIE; Van de wereld

Niet bekend

'GENTLEMEN, THIS is no humbug', sprak de Amerikaanse chirurg John Warren na de eerste succesvolle openbare demonstratie van anesthesie in het Massachusetts General Hospital in Boston. Dat was op 16 oktober 1846, deze week anderhalve eeuw geleden. Warren had zojuist een kaakgezwel verwijderd bij iemand die eerst door tandarts William Morton met ether was verdoofd. De ingreep verliep zonder dat de patiënt een kik gaf. Tot die tijd was de chirurgie altijd barbaars werk. Hoe het toeging, blijkt uit een verslag uit 1811 van de Engelse schrijfster Fanny Burney. Bij haar moest een borst worden afgezet wegens kanker. Zij kreeg een doek over haar gezicht, werd vastgegrepen door zeven mannen en daarna werd de tumor zonder meer weggesneden. “Toen het mes in mijn borst werd gedreven, slaakte ik een kreet die onafgebroken doorging zolang de incisie duurde, zo verschrikkelijk was de pijn.”

Al sinds de vroegste tijden zijn er bij chirurgische ingrepen ter bestrijding van pijn allerlei soorten slaapverwekkende middelen gebruikt, waaronder Homerus' nepenthe, hasjiesj in het Oosten en in de dertiende eeuw brouwsels van alruinwortel. In het begin van de negentiende eeuw heeft men ook nog, met wisselend succes, geprobeerd pijn te blokkeren met behulp van mesmerisme (hypnose), maar tot de invoering van de ethernarcose was er eigenlijk maar één ding dat de ondraaglijke pijn bij een operatie werkelijk kon verlichten: een grote hoeveelheid alcohol.

In 1772, ruim voor de eerste ethernarcose van Morton, ontdekte de scheikundige Joseph Priestley 'stikstofoxydulegas' (NO). Dit gas werd al snel gebruikt om op feestavondjes achttiende-eeuwse 'yuppen' te vermaken (lachgas!). De Britse chemicus Humphry Davy merkte in 1800 op dat de feestvierders verminderd gevoelig waren voor pijn en opperde dat het gas wellicht gebruikt kon worden bij chirurgie, maar niemand gaf gehoor aan deze suggestie. Pas in 1844 liet de tandarts Horace Wells, die gehoord had van de merkwaardige eigenschappen van lachgas, zijn eigen kiezen trekken onder invloed van dit gas. Verrukt over het resultaat paste hij de methode toe bij een aantal patiënten, maar een demonstratie van het effect van lachgas tijdens een college van professor Warren mislukte jammerlijk, omdat de patiënt om een onverklaarbare reden tijdens de operatie een kreet slaakte. Zijn vriend en collega William Morton begon toen te experimenteren met ether wat zou resulteren in de eerste openbare demonstratie van een chirurgische ingreep zonder pijn. Het nieuws daarover verspreidde zich snel door de hele westerse wereld. In Nederland werden al een half jaar later, in maart 1847, de eerste patiënten bij operaties met ether verdoofd.

De Schotse verloskundige Sir James Simpson was er, ondanks het grote succes van ether als anestheticum, van meet af aan niet tevreden over, vanwege de sterke lucht die het gas verspreidde en de irritatie die het teweegbracht in de bronchiën. Na een groot aantal experimenten ging hij over op een nieuw anestheticum, chloroform. Eind 1847 paste hij deze stof al toe om moeizame bevallingen te verlichten. Daarmee haalde hij zich echter de woede van de Schotse kerk op de hals. De calvinisten hielden vast aan de woorden van Genesis: 'Met smart zult gij kinderen baren'. Simpson, op zijn beurt, herinnerde zijn tegenstanders eraan dat God Adam in een diepe slaap had gebracht, voor hij diens rib weghaalde. Met andere woorden: God had hem verdoofd. Simpsons overwinning was compleet toen koningin Victoria om een anestheticum vroeg bij de geboorte van haar zevende kind, prins Leopold.

FREUD

Het eerste echte lokaal anestheticum was cocaïne. Oorspronkelijk was die stof afkomstig uit Peru en Bolivia, waar hij door de inboorlingen gebruikt werd om het uithoudingsvermogen en het gevoel van welbevinden te vergroten. In 1860 werd het in het Westen in pure vorm geïsoleerd en toen al merkte men op dat een snufje cocaïne een merkwaardig effect had op de tong. Die raakte verdoofd en bijna gevoelloos.

Pas in 1884 kwam iemand op het idee dat cocaïne ook klinische mogelijkheden kon hebben. Dat was de jonge Sigmund Freud in Wenen. Hij had gelezen dat cocaïne de prestaties van soldaten tijdens een lange mars indrukwekkend verbeterde en omdat hij zich erg depressief en vermoeid voelde, probeerde hij de stof maar eens op zichzelf uit. Hij was bijzonder onder de indruk van het resultaat en ging zich intensief met cocaïne bezighouden. Hij was vooral geïnteresseerd in het effect op het centraal zenuwstelsel en paste het middel toe om een van zijn collega's van een morfine-verslaving af te helpen. Helaas kon die toen ook niet meer buiten de cocaïne, een van de vroegst bekende cocaïne-verslaafden van de moderne tijd.

Freud gaf een kleine hoeveelheid cocaïne aan zijn collega Karl Koller met de opmerking dat die het middel wellicht kon benutten om de pijn bij onbehandelbare oogaandoeningen te verminderen. Koller probeerde tot 2 procent verdunde cocaïne eerst met goed resultaat uit op het oog van een kikker. In september 1884 gebruikte hij het voor het eerst bij een patiënt met staar. Enkele maanden later publiceerde hij zijn ontdekking en nog in datzelfde jaar werd cocaïne als lokaal anestheticum met succes toegepast in de urologie, de gynaecologie, de keel-, neus- en oorheelkunde en de algemene chirurgie. De Amerikaanse tandarts Hall introduceerde de plaatselijke verdoving met cocaïne in de tandheelkunde. In Nederland werd overigens pas twaalf jaar later voor het eerst melding gemaakt van de mogelijkheid het tandvlees te verdoven met cocaïne-injecties.

In 1885 toonde de Amerikaanse chirurg Halsted aan dat cocaïne de geleiding langs zenuwen blokkeert, waardoor het door deze zenuw geïnnerveerde gebied gevoelloos wordt. Hij legde daarmee de basis voor de geleidingsanesthesie. Datzelfde jaar experimenteerde de Amerikaanse neuroloog James Corning met spinale anesthesie, nu bekend als de 'ruggeprik'. Ruim tien jaar later zorgde de Duitse chirurg August Bier voor de verdere ontwikkeling van de spinale anesthesie. Bier had nooit iets vernomen over de experimenten van Corning, maar hij had gezien hoe een lumbaalpunctie wegens een waterhoofd uitgevoerd werd en kwam zo op het idee om via een dergelijke ingreep cocaïne onder in de wervelkolom in te spuiten en daardoor de zenuwen direct te verdoven. Hij testte die vorm van verdoving bij een jonge man, die wegens open tuberculose een amputatie moest ondergaan van een deel van de voet maar een volledige narcose wegens eerdere slechte ervaringen categorisch had afgewezen. Bier injecteerde 15 milligram cocaïne, opgelost in 3 cm vocht, en bereikte daarmee inderdaad een pijnloosheid van de hele onderste lichaamshelft.

STERFGEVALLEN

Doordat bij de anesthesie met cocaïne zich al snel problemen voordeden zoals 'zware collaps, ademhalingsstoornissen en sterfgevallen', experimenteerde Bier verder met een methode die de giftige werking van het anesthetiserende middel zoveel mogelijk tot het ruggemerg beperkte en van de hersenen afhield. Hij snoerde patiënten een gummi-stuwband om de hals, zoals te verwachten zonder veel succes. Zijn voorstel om cocaïne door een minder giftige stof te vervangen, zou uiteindelijk de enige juiste en haalbare oplossing zijn. In 1905 werd procaïne (merknaam Novocaïne) geproduceerd, dat het prototype zou worden van de lokaal anesthetische middelen uit de eerste helft van de twintigste eeuw. Na de Tweede Wereldoorlog werd het vervangen door lidocaïne, dat nu nog steeds het meest gebruikte lokaal anestheticum is. Een grote stap vooruit betekende verder de invoering van adrenaline in 1903. Deze stof bracht een vaatvernauwing teweeg, waardoor het anestheticum minder snel weglekte.

In 1874 werd door Pierre Cyprien Oré uit Bordeaux voor het eerst een verdovend middel rechtstreeks in de bloedbaan gebracht - tot die tijd moest het anestheticum geheel geïnhaleerd worden. Hij spoot het slaapmiddel chloral direct in een ader. Deze intraveneuze anesthesie werd algemeen ingevoerd na 1902, toen Emil Fischer de synthese van barbital tot stand had gebracht. Na barbital kwam nog een groot aantal andere barbituraten op de markt en daarvan is thiopental de stof die tegenwoordig algemeen gebruikt wordt om de anesthesie in te leiden. Deze middelen hebben een effectieve kalmerende werking, maar maken iemand niet ongevoelig voor pijn, dus men gebruikt ze altijd in combinatie met andere anesthetica. Na 1945 volgde de invoering van spierverslappende middelen, zoals curare en succinylcholine. Curare wordt van oudsher door Zuidamerikaanse indianen gebruikt om hun pijlpunten giftig te maken. Het gebruik van dit middel in de anesthesie heeft het voordeel dat de patiënt minder diep hoeft te worden verdoofd.

PIJNBESTRIJDING

Anesthesie is intussen al meer dan een eeuw een apart specialisme binnen de geneeskunde. De anesthesist heeft een complexe taak; hij moet niet alleen het anestheticum toedienen en reguleren, maar ook tijdens de hele operatie de ademhaling controleren, vooral als de patiënt middelen gekregen heeft die een algehele spierverslapping tot stand brengen (dus ook bij de ademhalingsspieren). Verder moet de anesthesist steeds klaar staan om met de juiste geneesmiddelen in te grijpen als de bloeddruk te veel stijgt of daalt. De moderne anesthesist is bovendien meer dan alleen maar een 'narcotiseur'. De officiële benaming is nu anesthesioloog, want zijn werkterrein heeft zich uitgebreid tot buiten de operatiekamer: op de Intensive-Care-afdeling, bij de eerste hulp en de bestrijding van chronische pijn.

Een nieuwe ontwikkeling in de intraveneuze anesthesie is de 'target controlled infusion', waarbij een computer uitgaande van bijvoorbeeld lichaamsbouw en de leeftijd exact berekent hoeveel verdovingsmiddel de patiënt nodig heeft en dit vervolgens met een pompje regelt. Bij de inhalatie-anesthesie richt de aandacht zich op 'closed circuit anesthesia', waarbij de lucht met anesthetica die de patiënt uitademt, volledig gerecycled wordt en daarna weer ingeademd kan worden; zo voorkomt men dat gassen of dampen het milieu belasten. Een andere belangrijke vernieuwing is de anesthesie-simulator die op de Leidse universiteit is ontwikkeld en die vergelijkbaar is met een flight-simulator voor piloten. Daarmee kan de anesthesioloog diverse scenario's oefenen zonder een patiënt in gevaar te brengen. In combinatie met de steeds betere bewakingsapparatuur zal dit ongetwijfeld resulteren in een (nog) grotere veiligheid van de anesthesie. Opvallend is dat, hoewel de anesthesie de afgelopen honderdvijftig jaar een grote ontwikkeling heeft doorgemaakt, de exacte werking van anesthetica ('Waarom is de patiënt in narcose?') nog steeds onbekend is.