Adieu hartinfarct?

ZIJN HARTAANVALLEN de volgende eeuw verdwenen? Deze vraag stelden Brown en Goldstein laatst in Science, maar uit hun redactioneel artikel blijkt dat dit voor hen geen vraag meer is: het hartinfarct gaat binnen afzienbare tijd verdwijnen. Science is een serieus tijdschrift,waar zelden onzin in staat.

Brown en Goldstein zijn ook geen wetenschappelijke fantasten. Voor hun onderzoek over de relatie tussen vetstofwisseling en hart- en vaatziekten kregen ze in 1986 de Nobelprijs, één van de minst omstreden Nobelprijzen ooit toegekend. Ze zijn ook niet acuut opgehouden met onderzoek en fanatiek gaan golfen. Een gisser en beter geïnformeerd duo valt moeilijk te vinden.

Alle reden dus om hun voorspelling au sérieux te nemen. Als zij gelijk krijgen wacht ons een aardverschuiving in de gezondheidszorg. Hart- en vaatziekten zijn nu op afstand de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland en een fors deel van de huidige medische zorg is er op gericht om die dood uit te stellen. Ook als Brown en Goldstein maar half gelijk hebben, mogen we ons nu al in gaan stellen op meer kanker en andere ouderdomsziekten.

Uw levensverwachting gaat wel verder omhoog als de hartdood verdwijnt, maar het eeuwige leven is nog niet in zicht. Bij een hartinfarct sterft een deel van de hartspier af door een abrupte afsluiting van een kransslagader, een vat dat bloed aanvoert naar de spier. Die afsluiting ontstaat door een bloedstolsel dat zich vormt op een beschadigde vaatwand. Die beschadiging wordt veroorzaakt door aderverkalking, een ongelukkige term, omdat het om slagaderen gaat in plaats van aderen en omdat die kalk pas laat neerslaat, als het bloedvat al ernstig beschadigd is door ophoping van cholesterol.

Het is de nieuwe kennis over de rol van cholesterol bij de atherosclerose (aderverkalking), die Brown en Goldstein brengt tot hun vèrgaande voorspelling. Zij vinden dat nu onomstotelijk vaststaat dat het dichtslibben van de kransslagaderen te wijten is aan een te hoog bloedcholesterol. Niet iedereen met een verhoogd bloedcholesterol krijgt een hartaanval, maar zonder verhoogd cholesterol geen infarct. Aangeboren aanleg voor atherosclerose is te wijten aan fouten in het transport van cholesterol of in de opname van cholesterol door de cel. Die fouten zijn door bloed- en DNA-onderzoek te achterhalen. Dat maakt het nu mogelijk om mensen met een stoornis in het cholesterolmetabolisme in een vroeg stadium op te sporen en te behandelen voor ze een hartinfarct krijgen. Tenslotte zijn de mogelijkheden voor behandeling sterk verbeterd. Er zijn nu goede methoden om het verhoogde bloedcholesterol te verlagen en dat leidt tot minder hartaanvallen. In een aantal grote onderzoekingen is aangetoond dat nieuwe geneesmiddelen die de cholesterolaanmaak remmen, de statines (zoals Zocor), het aantal hartinfarcten aanzienlijk verminderen evenals de daarbij horende sterfte.

Daar valt weinig tegen in te brengen, maar toch zijn er nog een paar wolken aan de horizon, zoals Brown en Goldstein ook al aangeven. Hoewel de nieuwe geneesmiddelen, die het bloedcholesterol verlagen, tot nu toe verbazingwekkend weinig bijwerkingen hebben laten zien, is de ervaring met deze statines nog beperkt. Of er bij langdurig gebruik niet toch nog onaangename verrassingen zullen komen, valt niet te zeggen. Dat is geen onbelangrijk detail, omdat zeer grote groepen mensen een groot deel van hun leven met deze middelen behandeld zullen moeten worden als Brown en Goldstein hun zin krijgen. Zij vinden het cholesterolgehalte van de gemiddelde Amerikaan al veel te hoog en als je dat werkelijk omlaag zou willen brengen, zal er heel wat geslikt moeten worden, ook als je alleen patiënten met beginnende atherosclerose behandelt.

Dat is dan tevens het tweede probleem dat Brown en Goldstein signaleren: beginnende atherosclerose is niet makkelijk te herkennen. Verbetering van de vroegdiagnostiek van atherosclerose is volgens Brown en Goldstein dan ook een belangrijke opgave voor de komende jaren.

Met alle respect voor de deskundigheid van Brown en Goldstein, lijkt mij hun voorspelling daarom wel erg optimistisch. Daarbij komt dat er in Nederland al heel wat mensen rondlopen met een aanzienlijke mate van vetafzetting in hun slagaderen. Atherosclerose begint al vroeg. Kennelijk is onze stofwisseling slecht afgesteld op een dieet dat heel rijk is aan verzadigde (dierlijke) vetten, die het bloedcholesterol omhoog jagen. Hoewel chimpansees ook een dierlijk hapje niet versmaden, zijn mensapen toch in essentie planteneters. In de korte tijd die is verstreken, sinds onze voorouders ten dele op dierlijk voedsel zijn overgegaan, heeft de natuurlijke selectie het gros van de mensheid nog niet echt resistent gemaakt tegen de gevolgen van een dierlijk vetrijk dieet. Er zijn dus nog heel wat mensen in omloop met min of meer slechte vaten en daarvoor komen de cholesterolverlagende middelen waarschijnlijk wat laat. Hoewel bij een drastische verlaging van het bloedcholesterol wel een verbetering van de toestand van de vaatwand wordt gezien, zijn ernstige beschadigingen waarschijnlijk onomkeerbaar. Het lijkt mij ook wat optimistisch om te verwachten dat zo'n drastische cholesterolverlaging bij grote groepen van de bevolking is te bewerkstelligen. Er is dus nog geen reden om uw bijdragen aan de Nederlandse Hartstichting te discontinueren. Het onderzoek dat mede door de Hartstichting wordt betaald, heeft juist in de afgelopen jaren een aantal spectaculaire resultaten opgeleverd, bijvoorbeeld bij de kransslagaderchirurgie. Er zijn nu twee veelgebruikte methoden om de bloedaanvoer naar het hart te verbeteren, dotteren (het oprekken van dichtgeslibde vaten) en de bypassoperatie (omlegging rond de obstructie).

Een bypass is een hele ingreep, het hart wordt er voor stilgelegd en dus is er ook een hartlongmachine bij nodig. Hartlongmachines zijn schitterende apparaten, waar mensen hun leven aan te danken hebben, maar er zitten nadelen aan. De mechanische pomp kan de bloedcellen beschadigen en ons bloed kan niet goed tegen de kunststof buizen. Door kunststof ontstaat een ontstekingsreactie, die het herstel van de patiënt na de operatie kan vertragen. Onderzoek in Utrecht biedt nu uitzicht op een simpelere methode. De bypass wordt aangelegd zonder dat het hart wordt stilgelegd.

Omdat er moeilijk te opereren valt aan een pompend hart wordt het deel waar de bypass komt vastgezogen aan twee zuigarmpjes, de octopus genoemd. De octopustentakels worden met een metalen arm aan de operatietafel vastgezet. Zo is het mogelijk om een klein stuk van het hart stil te zetten en daar te opereren, terwijl de rest van het hart gewoon verder pompt. De hartlongmachine is dan niet meer nodig.

Het mooie van deze methode is ook dat bij sommige patiënten de borstkas niet helemaal open hoeft. De operatie kan gebeuren via een fikse snee tussen twee ribben door. Deze procedure werkt prima bij varkens, die net zo'n soort hart hebben als wij. Als de operatie even goed werkt bij de mens (en dat zal nog moeten blijken), zal de vervanging van dichtgeslibde kransslagaderen aanzienlijk simpeler worden dan nu het geval is. Als alles goed gaat is de patiënt 3 dagen na de operatie weer thuis en 3 weken later weer aan het werk. Nu duurt dat meestal 2 tot 3 maanden. Al die mensen die al met slechte kransslagaderen zitten, zullen van deze ontwikkeling nog baat kunnen verwachten, ook als de cholesterolverlagende geneesmiddelen voor hen wat laat komen, of minder goed werken dan Brown en Goldstein denken.

Deze lofzang op de chirurgie door een biochemicus verbaast u? Vindt u mij wat zuur over Brown en Goldstein? Tja, ik geef toe dat deze gigantische pillenhandel, deze mega-medicalisering, die Brown en Goldstein als toekomstperspectief schetsen, mij tegenstaat.

Als 9 van de 10 Nederlanders straks cholesterolverlagende pillen moeten slikken om gezond te blijven, is dat alleen omdat Nederlanders collectief te veel en te vet eten en te weinig bewegen. Ik zwijg dan nog maar over de sigaret die het vervette bloedvat de doodsteek geeft. Op het Chinese platteland, waar de boeren geen geld hebben voor dierlijk vet en tabak, is het bloedcholesterol minder dan de helft van het onze en komen hartinfarcten bijna niet voor. De cholesterolverlagende middelen zijn een zegen voor mensen die behept zijn met een aangeboren stoornis in de cholesterol-aanmaak, maar het is een deprimerende gedachte dat de gemiddelde Nederlander straks met pillen in staat moet worden gesteld om zijn vraat- en pafzucht te continueren.