Ramp met Hercules zeker niet alleen gevolg van menselijk falen

Drie luchtmachtofficieren zijn uit hun functie ontheven vanwege de ramp met de Belgische Hercules.

Dat is een wat al te gemakkelijke oplossing, vinden U. Rosenthal en M.J. van Duin. Want er is evenzeer sprake van ernstige organisatorische gebreken, waarvoor bestuurders verantwoordelijk zijn.

De onderzoeksrapporten over de ramp bij Eindhoven hebben de autoriteiten tot snelle actie aangezet. Op kritieke momenten zijn menselijke fouten gemaakt. De verantwoordelijken zijn daarvoor gestraft. Drie officieren van de Koninklijke Luchtmacht - de commandant van de vliegbasis, de commandant van de militaire brandweer en een verkeersleider - zijn uit hun functie ontheven. Voor minister van Defensie Voorhoeve lijkt het daarmee gedaan. De kritiek richt zich, aldus de minister, niet op de organisatie en het beleid van Defensie, maar op menselijk falen.

Het is het bekende verhaal bij crises en rampen. Het ligt voor de hand dat de menselijke fout hoog scoort: de machinist van de trein bij Harmelen (1962, 93 doden), de assistent-bootsman van de Herald of Free Enterprise (1987, 191 doden). De menselijke fout heeft een vergoelijkend effect. Vergissen is menselijk. Het kan een ieder gebeuren. Het leent zich tegelijk ook voor onmiddellijke correctie. Stuur degenen, die de menselijke fout hebben begaan, weg. Dan kunnen wij weer overgaan tot de orde van de dag.

Maar voor ons is dit soort verklaringen van crises en rampen een gepasseerd station. Zij zijn veel te gemakkelijk en leiden, net als de verklaringen van de technische oorzaak (de vogels), af van de werkelijke oorzaken. Die liggen veel dieper. Op de meeste punten, die in de onderzoeksrapporten teruggevoerd worden tot menselijke fouten, vergissingen en blunders, vinden wij al bij eerste lezing oorzaken die te maken hebben met ernstige bestuurlijke en organisatorische gebreken.

Voorop staat de desorganisatie op de vliegbasis, waarbij wij de problemen rond de vogels (verjagen) verder niet bespreken. De dramatiek van wat op het eerste gezicht menselijke fouten zijn, komt in alle scherpte tot uiting in de afschuwelijke miscommunicatie tussen de verkeersleiding (de verkeersleider en zijn assistent) en de alarmcentrale van de militaire brandweer.

De verkeersleider zegt te hebben gemeld dat er minstens 25 personen in het toestel zaten; de centralist van de vliegbasis zegt zich dit niet te kunnen herinneren. De geluidsband die hierover uitsluitsel zou kunnen geven, is volgens het onderzoeksrapport door “onder andere een technische storing” niet beschikbaar.

Kennelijk weten de superieuren van de verkeersleider en de centralist toch precies hoe het zit, want zij hebben de verkeersleider wel, en de centralist niet uit zijn functie ontheven. De reden die zij aangeven, is menselijk falen.

Maar dat is een wel erg scheve kijk op wat er gebeurd is. Want die miscommunicatie is - zo blijkt voortdurend - niet los te zien van de volstrekt ontoereikende positie en toerusting van de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer. Die ondergeschoven positie moest wel een keer tot dit soort vreselijke misverstanden leiden.

Met droge ogen wordt nu het advies gegeven de plaats en de functie van de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer in de hulpverlening te herzien en integratie met de functies van de verkeersleiding te overwegen. Anders gezegd, kennelijk heeft de vliegbasis jarenlang met een verkeerde rampenbestrijdingsorganisatie gewerkt. Deze onjuiste procedures moeten dan anderen worden aangerekend.

Als dergelijke gebreken ook andere vliegbases parten speelt, roept het meteen de vraag op naar de verantwoordelijkheid van diegenen die de overkoepelende zeggenschap over de organisatie van de rampbestrijding bij de luchtmacht hebben. Die verantwoordelijkheid houdt niet op bij de commandant van de vliegbasis Eindhoven die nu uit zijn functie is ontheven. Het had immers, vanuit deze redenering, even goed op andere vliegbases kunnen gebeuren.

Daarbovenop komt het tekortschieten van de civiel-militaire betrekkingen. Uit de onderzoeksrapporten is duidelijk dat de vreselijke missers in de communicatie tussen de militairen en de civiele hulpverleningsdiensten alles te maken hebben gehad met de militaire neiging de klus zelf wel te klaren. Deze neiging is vaker geconstateerd.

Civiele hulpverleners hadden in het dramatische eerste half uur meermalen contact met de verkeersleiding, maar wisten niet eens af van het bestaan van de alarmcentrale van de militaire brandweer. Voor de brandweer van Eindhoven gold hetzelfde.

In het evaluatierapport van Eindhoven staat dat de luchthavenbrandweer moet gaan deelnemen aan de werk- en overlegstructuren van de brandweer in de regio. Anders gezegd, kennelijk heeft de luchthavenbrandweer dat tot nog toe niet gedaan en heeft men al die jaren langs elkaar heen geleefd en gewerkt.

Dat is even wat anders dan een menselijke fout van een brandweerman. De verantwoordelijkheid ligt bij degenen die dit soort gebreken hebben geduld, niet alleen aan de militaire kant, maar even zo goed aan de civiele kant.

De blaam voor deze afschuwelijke ramp treft tot nog toe vrijwel uitsluitend de militairen. Maar ook dat is te simpel, zeker als wij de huidige ramp-na-de-ramp erbij betrekken. Ook de burgerlijke autoriteiten hebben ernstige fouten gemaakt.

De bestuurlijke reflex om direct na een ramp alom te verkondigen dat de hulpverlening snel en adequaat is verlopen, is net zo'n ingebakken structuurfout als het tekortschieten van de civiel-militaire betrekkingen. Dat geldt ook voor de welbekende onderschatting van de ramp-na-de-ramp: autoriteiten die een paar dagen later (weer) op vakantie waren.

De mededeling van Eindhovens burgemeester Welschen onmiddellijk na de ramp dat een versnelde of vergrote inzet van hulp niet meer levens zou hebben gespaard, betekende, in combinatie met de aan hulpverleners opgelegde zwijgplicht, dat bijna drie maanden door de autoriteiten een verkeerd beeld van de ramp is neergezet.

De media wisten inmiddels beter, en, naar nu blijkt, minstens zo goed als de onderzoeksrapporten. De geloofwaardigheid van de autoriteiten heeft het tegen die van de media afgelegd.

De menselijke fout doet het om politiek-symbolische, zo niet machtspolitieke, redenen vaak heel goed. Maar die menselijke fout weerspiegelt vaak genoeg bestuurlijke en organisatorische tekortkomingen. Het beleid en de organisatie van Defensie staan minder ver van de Hercules-ramp af dan minister Voorhoeve suggereert. En de burgerlijke autoriteiten hebben er meer mee te maken dan hun lief is.