Het rijk der armen

Honderden tabellen en grafieken bereiken jaarlijks de burger en de politicus. Ze vormen de basis voor beleidsvorming van presidenten en wijkraden. Maar hoe worden geluk, armoede en rijkdom gemeten? En hoe beïnvloedt economische ongelijkheid de volksgezondheid? Richard G. Wilkinson: Unhealthy Societies. The Afflictions of Inequality. Routledge, 255 blz., ƒ 44,50 , ƒ 136,50 (geb.)

United Nations Development Programme: Human Development Report 1996. Oxford University Press, 228 blz., ƒ 46,25 , ƒ 67,50 (geb.)

Report of the World Commission on Culture and Development: Our Creative Diversity. UNESCO, 302 blz., ƒ 47,50 (in november verschijnt er een Nederlandse vertaling bij het KIT)

Sociaal en Cultureel Planbureau: Sociaal en Cultureel Rapport 1996, Sdu, 608 blz., ƒ 88,-

'Geef me een punt om te staan en ik zal de aarde bewegen'. Geen gesnoef, maar de kernachtige samenvatting door Archimedes van de mechanica.

Als één punt al voldoende is, hoe groot zou dan de beroering niet moeten zijn als er duizenden tot de beschikking staan? De sociale mechanica werkt met kengetallen van de volksgezondheid en contouren van de misère, met aggregaten van levenslopen. Namens de Verenigde Naties, de Europese Unie, Amnesty International en het Centraal Bureau voor de Statistiek bereiken de politicus en de geïnteresseerde burger elk jaar honderden tabellen en grafieken. Daar in is te vinden hoeveel mensen er arm zijn en hoeveel rijk, hoeveel er in het huwelijk traden, en wie er stierven door geweld, welke baby's te vroeg werden geboren, en hoe groot de werkloosheid onder vrouwen is. Antwoorden op vragen die gesteld zijn, maar ook op duistere vermoedens en boude beweringen. Geen vrijblijvende berichtgeving, maar ontzenuwingen van oude politiek en basis van nieuw beleid. Statistieken vormen de uitgangspunten van presidentiële campagnes en van besluiten in de wijkdeelraad.

Twee verslagen die dit jaar onder auspiciën van de Verenigde Naties zijn verschenen verschaffen ons inzicht in de wereldvolksgezondheid, met de nadruk op de onderontwikkelde landen. Het twaalfde in Nederland verschenen Sociaal en Cultureel Rapport belicht de gezondheidstoestand in Nederland, met de nadruk op de grote stad. Maar zijn de punten die zij ons voorschotelen, zoals gemiddelde levenverwachting, nationale produkten en sterftecijfers, zo vast en betrouwbaar dat daarmee samenlevingen gewogen en bewogen kunnen worden? De Engelse epidemioloog Richard G. Wilkinson trekt de betekenis van de absolute waarden in twijfel en vestigt daarentegen de aandacht op de funeste invloed van verschillen in levensstandaard.

Officiële en officieuze rapporten verschijnen al lang niet meer in de groezelige mappen die de angry young men van de jaren zestig volstencilden, maar op glanzend papier en smaakvol vormgegeven. Niet de bijtende spreuken van Marx of Lenin onderstrepen de hoofstuktitels, maar gevoelige woorden van Umberto Eco en Jacques Delors over het menselijk tekort. Ze prijken als cursiefjes in de altijd te grote marges van de verslagen. Hoewel, het Human Development Report 1996 ziet er geen been in om instemmend Mao Ze Dong aan te halen met zijn 'alleen mensen vormen de bewegende kracht van de wereldgeschiedenis'.

Dit laatste rapport van de Verenigde Naties brengt zijn boodschap over economische groei en ontwikkeling in honderd bladzijden tekst en met honderden statistieken. Van de ongeveer 200 landen in de wereld neemt het er 174 onder de loep. Het brandpunt van het onderzoek naar ontwikkeling en groei is ingesteld op 'mensen en hun voortbrengend vermogen'. 'Human development' begrijpt de lezer al gauw, staat voor 'menswaardige ontwikkeling'. Daarom onderzoekt de commissie van de VN die elk jaar het rapport opstelt behalve de economische voortgang in de wereld ook hoe het gesteld is met wat zij de Human Development Index (HDI) noemt, een waarde die een combinatie van het inkomen, de geletterdheid en de levensverwachting in een land weergeeft. Die waarde, ergens tussen 0 en 1, correspondeert wel met de klassieke parameters voor ontwikkeling zoals het Bruto Binnenlands Produkt per hoofd van de bevolking (BBPph), maar valt er niet mee samen. Nederland neemt bijvoorbeeld in de ranglijst van BBPph's een 22ste plaats in, maar een vierde op de HDI-lijst. Het rapport introduceert nog een tweede waarde ter aanscherping van het begrip ontwikkeling, de 'Gender Disparity Index' (GDI). Die index meet hoezeer de HDI-waarden voor mannen en vrouwen uiteenlopen. Een laag cijfer op de GDI-lijst betekent dat de verschillen in inkomen, alfabetisme en gezondheid tussen man en vrouw in een land niet zo groot zijn als elders. Nederland neemt daarop de elfde plaats in. In de top tien van alle drie de lijsten komen Canada, de Verenigde Staten en Noorwegen voor, in de onderste tien vindt men steeds Mali, Ethiopië en Angola.

Nette armoe

Van de introductie van begrippen als GDI en HDI gaat de suggestie uit dat er zoiets als 'nette armoede' bestaat, en zelfs 'fatsoenlijke rijkdom'. In al hun penarie leggen bijvoorbeeld landen als Viëtnam en Costa Rica een rudimentaire zorg voor hun onderdanen aan de dag die in vergelijkbaar arme landen als Bangladesh en Algerije ontbreekt. En landen als Finland en Nederland, die lang niet tot de top tien van de rijke landen behoren, maken een behoorlijke beurt met hun inspanningen voor gelijke kansen. Ongetwijfeld schenkt de invoering van 'human interest' in de statistieken een zinniger blik op de verdeling van geluk en ellende op aarde. Maar als onderwijs en vrouwvriendelijkheid in de rapportcijfers worden opgenomen, is er geen reden om andere humane verdiensten niet ook te indiceren, zoals democratisch gehalte, behandeling van gevangenen, of vredelievendheid. Dan zouden de horigheid van Costa Rica aan de VS, en de stroom van bootvluchtelingen uit Vietnam die landen weer in mindering gebracht kunnen worden.

Het Human Development Report is echter zuinig met de vermelding van politiek gevoelige informatie en vluchtelingenaantallen. Mensenvijandige regimes gaan vaak schuil in regionale somtotalen die de landen zelf buiten schot houden. Sprekend over een punt dat het rapport notabene uitdrukkelijk onder de aandacht wil brengen - de ongelijke behandeling van vrouwen - waagt het alleen te zeggen dat 'in sommige Aziatische en Noord-Afrikaanse landen de gewone sexe-ratio met voeten getreden wordt, en naar schatting meer dan 100 miljoen vrouwen vermist worden'.

Frivoliteit

Our Creative Diversity, een rapport van de UNESCO over de rol van cultuur, heeft minder koudwatervrees voor onaangename politieke feiten. Dat bevreemdt, omdat bij vergelijking van de ellenlange vermeldingen van medewerkers en commissieleden die zulke rapporten opsieren, opvalt dat de twee rapporten van de VN veel namen gemeen hebben. Ik vermoed dat de frivoliteit van het onderwerp 'cultuur', dat in soortelijk gewicht ver onderdoet voor zaken als 'armoede' en 'ontwikkeling', een minder angstvallige houding toelaat. Natuurlijk noodt de voorbereiding van een wereld-cultuurbeleid ook tot voorzichtigheid - 'het streven is om de valkuilen te vermijden van het ethnocentrisme en het westerse vooroordeel aan de ene kant, en het ethische relativisme dat vrouwen hun rechten niet toekent op grond van een lokale “cultuur” aan de andere kant'. Maar het rapport verwijst tenminste naar vormen van islamitisch fundamentalisme. Het vermeldt overigens ook dat Costa Rica geen leger heeft - weer een punt in zijn voordeel op de wereldranglijst! -, en dat Irak zesmaal meer soldaten dan onderwijzers heeft. Op vele plaatsen bepleit Our Creative Diversity een gastvrije houding tegenover uiteenlopende cultuurverschijnselen, maar met zijn strenge verdediging van een wereldwijde ethiek die zou moeten stoelen op mensenrechten, democratische legitimiteit, openbare aansprakelijkheid en respect voor bewijsvoering laat het vrijblijvendheid achter zich.

Als men de grafiek uit het Human Development Report die het verband tussen inkomen en HDI-onderzoek vergelijkt met de grafiek uit Unhealthy Societies van Wilkinson die levensverwachting en inkomen tegen elkaar afzet, dan valt op dat in beide gevallen na het bereiken van een inkomen van 5.000 dollar per hoofd van de bevolking de verdere winst aan HDI of levensverwachting heel gering is. Die gelijkenis is geen toeval, want levensverwachting is een belangrijk bestanddeel van de HDI. De wet van de verminderde meeropbrengst doet zich bij dat bedrag gelden als een bijna horizontale lijn die de opstellers van het Human Development Report de 'human development efficiency frontier' noemen. Maar die bovengrens, die in internationaal verband zo begeerlijk lijkt, vormt in het boek van de Engelse epidemioloog Wilkinson nu net het uitgangspunt voor een felle kritiek op de gedachte dat het zo wel goed zit met de gezondheid. De gezondheidstoestand van de maatschappijen die aan de goeie kant van het 'grensnut' staat laat volgens hem in veel gevallen te wensen over. Ook Wilkinson constateert dat bij een gelijk BBPph verschillende gezondheidseffecten, uitgedrukt in het sterftecijfer, kunnen optreden. Maar anders dan het Human Development Report wijt hij die verschillen niet zozeer aan hygiënische en geneeskundige zorg, maar vooral aan de mate van ongelijkheid binnen de inkomensverdeling.

Ongelijkheid

Wilkinsons belangrijkste stelling luidt: hoe ongelijker de inkomensverdeling, des te groter de sterfte. Dat verband is in de eerste plaats aantoonbaar in de onderste regionen onder de armen in de rijke maatschappijen. Maar ook de rijken en machtigen ondervinden de gevolgen van de ongelijkheid. In laat-kapitalistische samenlevingen maken niet infectie-ziekten de meeste slachtoffers, maar psychosomatische aandoeningen en stress. Alcoholisme, druggebruik en geweld eisen in competitieve samenlevingen als Engeland en de Verenigde Staten een veel hogere tol dan in het egalitaire Zweden en Japan; de sterfte in Oost-Europa is na de afkalving van het socialisme onder Brezjnev dramatisch toegenomen, en onder Thatcher en Reagan was een dergelijke achteruitgang ook in Engeland en Amerika vast te stellen. Dat zijn de vergelijkingen die Wilkinson ten bewijze van zijn stelling aanvoert. De uitvoerigheid en felheid waarmee hij de ontwikkelingen in de Engelse gezondheidssituatie aan de kaak stelt maakt duidelijk dat hij daar zijn gram haalt. De cijfers liegen er niet om: de sterfte onder mannen was bijvoorbeeld in 1989 in Engeland tussen de 20 en de 30 procent hoger dan in Zweden, de correlatie tussen inkomensongelijkheid en sterfte in de Engelse onderzoeken die hij aanhaalt is hoog, en de diagrammen tonen aan dat de normale terugloop van de mortaliteit tijdens periodes van agressief kapitalisme in Engeland en Amerika tot stilstand komt. De lezer mag zijn twijfels hebben over de gunstige voorstelling van zaken in het Oostblok van voór 1970, toen 'hun' cijfers er vaak wel om logen, hij moet wel onder de indruk komen van 'how society kills', zoals Wilkinson het grimmig noemt.

Nederland kent een toenemende ongelijkheid van inkomens, wijst het Sociaal en Cultureel Rapport 1996 uit, en die ongelijkheid concentreert zich in de vier grote steden, overeenkomstig de bevindingen van Wilkinson. Dáár treft men ook de ingewikkelde pathologie van ziekte, verslaving en geweld. Het rapport besteedt speciale aandacht aan 'de grote stad'. Vlak voor de verschijningsdatum werd de krantenlezer al opgeschrikt door het bericht (5-9-96) dat allochtone kinderen een bijna tweemaal zo grote sterftekans hebben als Nederlandse kinderen. Uit het Sociaal en Cultureel Rapport blijkt dat het algemene sterftecijfer in de grote steden niet alleen zo'n 25 procent hoger is dan elders, maar dat het al bijna twintig jaar lang stijgt. Een vergelijking van woonwijken in Rotterdam door de gemeentelijke gezondheidsdienst leert dat de sterfte in een buurt met twee procent toeneemt als de werkloosheid ter plekke met een procent omhoog gaat. De statistieken van werkgelegenheid, veiligheid, gezondheid en opleiding bewijzen ondubbelzinnig dat in Nederland wonen in de grote stad anno 1996 grote risico's met zich meebrengt.

Als karakteristieken van de menselijke conditie lijken de HDI en GDI een vooruitgang op grove economische indices te zijn. Er is alle reden om verdere verfijningen van de meet-instrumenten toe te juichen. Steeds vaker blijkt dat armoede veel gezichten kent, dat er een rijkgeschakeerde cultuur van de armoede bestaat die per continent, per klimaat, per land en stad verschilt.

Maar de medelevende bevoorrechten doen er goed aan de waarschuwing voor ethisch relativisme van het UNESCO-rapport over de culturele diversiteit ter harte te nemen. Onder veel getamboereer op eigenheid en etniciteit gaan wreedheid en eigenbaat schuil. De samenhang van armoede en gezondheid, wereldwijd en om de hoek, heeft na lezing van Wilkinsons boek en het Sociaal en Cultureel Rapport weinig mysterieus meer: het is armoe troef. In zekere zin vergemakkelijkt dat de aanpak. De bestrijding van economische ongelijkheid levert een beter aangrijpingspunt voor volksgezondheidsbeleid dan een programma tegen vrouwendiscriminatie en andere hardnekkige tradities. De mechanica van de inkomensverdeling is geen voldoende, maar wel een noodzakelijk hefboom voor het opkrikken van de volksgezondheid. Als er kracht op uitgeoefend wordt kan hij mensen bewegen.