Chaotische situatie rondom 'duur' anti-kankermiddel Taxol

De 'Taxol-story' lijkt opnieuw een onverkwikkelijk hoofdstuk te krijgen. Patiëntenverenigingen, internisten, de Vereniging van Integrale Kankercentra, de Nederlandse Kankerbestrijding (KWF) en de Amerikaanse fabrikant van het middel tegen borst- eierstokkanker voelen zich door het departement van Volksgezondheid het bos in gestuurd. Ziekenhuizen vinden taxol te duur. Wat mag een maand langer leven kosten?

Vrouwen met een uitbehandelde vorm van ovarium- of borstkanker krijgen voorlopig nog steeds geen kans om te worden behandeld met het geneesmiddel Taxol, ook al hebben de behandelende internisten al meer dan twee maanden geleden op verzoek van minister Borst (Volksgezondheid) overeenstemming bereikt over richtlijnen voor het gebruik van zogeheten taxoïden.

Het ministerie is beducht voor de kosten die aan de behandeling verbonden zijn en heeft de internisten nu laten weten 'te hebben begrepen dat de Ziekenfondsraad de richtlijn in beraad heeft genomen'. De Ziekenfondsraad blijkt echter nergens van te weten en heeft de richtlijn ook niet ontvangen, laat staan dat die ook maar formeel 'in beraad is genomen'.

Het heeft er alle schijn van dat in de 'Taxol-story' opnieuw een onverkwikkelijk hoofdstuk wordt geschreven, nu patiëntenverenigingen, internisten, de Vereniging van Integrale Kankercentra, de Nederlandse Kankerbestrijding (KWF) en de Amerikaanse fabrikant van het middel, Bristol-Myers Squibb, door het departement van Volksgezondheid zo nadrukkelijk het bos in worden gestuurd.

Begin van dit jaar leek de Tweede Kamer met ferme taal een oplossing te willen forceren in de al drie jaar durende strijd rondom het anti-kankermiddel. Minister Borst vroeg de Vereniging van Integrale Kankercentra en het Convent van Wetenschappelijke Verenigingen een landelijk geldende richtlijn op te stellen voor het gebruik van het middel. De groep specialisten ging voortvarend te werk en rondde begin juli haar werk af. Een verzoek om de bevindingen aan de minister te mogen aanbieden werd echter van de hand gewezen. Bij zo'n gelegenheid zou de bewindsvrouw immers iets moeten zeggen over de mogelijke consequenties van zo'n advies. Of het stuk niet liever over de post kon worden verstuurd. Wat volgde was radio-stilte tot de minister begin augustus een brief liet sturen aan de betrokkenen, namens de directeur genees- en hulpmiddelenvoorziening, dr. C.M. de Vos, waarin wordt verwezen naar het niet bestaande beraad van de Ziekenfondsraad 'die nog op de zaak terug zal komen'.

De 'Taxol-story' begon in de jaren tachtig, toen bij gebrek aan nieuwe, baanbrekende middelen in de strijd tegen kanker het Amerikaanse Cancer Institute oude, mogelijk veelbelovende, maar nooit goed onderzochte stoffen van de plank haalde. Het bedrijf Bristol-Myers Squibb werd uitverkoren om het klinisch ontwikkelingsprogramma voor Taxol te doen. Mocht het tot een bruikbaar medicament komen dan kon het bedrijf dat op de markt brengen, waarbij een deel van de revenuen wel naar het Cancer Institute zou terugvloeien. Het ging om een moeilijk te winnen grondstof uit de naalden van de taxusboom. Toch leidde het onderzoek wel degelijk tot een nieuw preparaat. In september '93 kwam er in Nederland - als eerste land in Europa - een positief advies over registratie van het produkt, dat de naam Taxol kreeg. Nog dezelfde maand werd het toegelaten voor behandeling van vrouwen met uitgezaaide eierstokkanker, bij wie de standaard - platina bevattende - therapie niet hielp. Een jaar later werd het middel ook toegelaten voor uitgezaaide borstkanker, indien de daarvoor geldende standaardtherapie niet aansloeg. Toen al werd verwacht dat snel meer indicaties zouden volgen. Mede door de kostbare winning van de grondstof was Taxol een dure therapie. Behandeling bestaat uit drie tot zes kuren, bestaande uit een drie uur durend infuus in het ziekenhuis. Kosten per infuus: 3.370 gulden. De gehele behandeling kost dus maximaal 20.220 gulden. De prijs van het preparaat is in heel Europa gelijk.

“Twee maanden na introductie van het middel,” zo zegt W.J.M. Bosch, directeur van de afdeling economische zaken van de fabrikant, “werden wij verrast door een besluit van de Geneeskundige Vereniging ter Bevordering van het Ziekenhuiswezen, de beroepsvereniging van medisch-directeuren. Op grond van een kosten-batenanalyse moest Taxol worden geboycot, zo heette het in een persbericht. Het was voor het eerst dat wij als fabrikant te maken kregen met een boycot. Bovendien wisten we niet dat het kennelijk de bevoegdheid van zo'n club is om zulke vergaande besluiten te nemen ten aanzien van patiënten die veelal in een terminale fase verkeren. Het merkwaardigst van alles vonden wij dat er kennelijk naast het eerbiedwaardige College ter Beoordeling van Geneesmiddelen een andere instantie bestond die een waardeoordeel over geneesmiddelen geeft. De vereniging had moeten zeggen: we verstrekken het niet want het is te duur voor ons ziekenhuisbudget. Nee, er werden door de vereniging vraagtekens gezet bij het effect van het middel en de bijwerkingen.”

De vereniging stelde in haar bericht verder dat de kuur even duur was als een harttransplantatie, zonder daar overigens bij aan te geven in welk ziekenhuis een dergelijke ingreep voor maximaal 22.220 gulden kan worden gedaan. Hoewel 'het rendement' van een behandeling altijd een arbitraire zaak is, blijkt uit de literatuur dat een aanmerkelijk deel van de patiëntes met 'uitbehandelde' eierstok- en borstkanker negen tot twaalf maanden langer leven, dan patiëntes die niet met Taxol worden behandeld. Wordt het middel in een eerder stadium gegeven, dan zijn die termijnen nog langer. De meer ethische vraag luidt dus: wat mag in deze maatschappij een maand langer leven kosten ? Een vraag die door de politiek tot nu toe niet beantwoord is.

Na het besluit van de Geneeskundige Vereniging over Taxol is de afgelopen jaren een groot aantal 'on-Nederlandse' affaires ontstaan. Onder druk van stukken in plaatselijke kranten gingen sommige ziektekostenverzekeraars overstag en vergoeden een behandeling met Taxol. Advocaten proberen voor hun cliënten bij de rechter vergoeding af te dwingen. Er onstond een situatie van volstrekte willekeur. Twee ziekenhuisapothekers geven in het Pharmaceutisch Weekblad een hartekreet: “Gezien de aangetoonde effectiviteit van Taxol, houdt deze beslissing een bewuste levensverkorting in van ongeveer dertig procent van de voor behandeling met Taxol in aanmerking komende patiënten: een geval van collectieve euthanasie, waarbij het beroep op overmacht geen kans maakt.”Dat alles ontging de kamerleden niet en de VVD'er Franssen stelde als eerste vragen over de zaak op 16 mei 1994. De minister meende echter dat er geen sprake was van een onbevredigende situatie. Een jaar later, op 7 april 1995,stelden fractieleden van vier verschillende partijen vragen over de kwestie aan de minister. De minister vond dat patiënten voor wie het middel was geïndiceerd er inderdaad mee moesten worden behandeld. De praktijk veranderde echter niet, blijkens de bevindingen van een groot aantal oncologen. De Kamer liet zich in zoverre om de tuin leiden, dat de minister toch haar toevlucht moest zoeken tot het secretariaat van de Ziekenfondsraad, die werd gevraagd een feitenonderzoek in te stellen naar de praktijk van alledag. Het onderzoek was rond de jaarwisseling gereed en de bevindingen spreken voor zich. Uit het onderzoek bleek dat in de meeste ziekenhuizen waar het antikankermiddel wordt gebruikt de afspraak geldt dat er niet meer dan vijf patiënten per jaar mee worden behandeld. Deze ziekenhuizen hebben een limiet van 50.000 gulden per jaar gesteld aan de uitgaven voor dit preparaat. Dient zich een zesde patiënt aan dan komt die niet meer in aanmerking voor behandeling.

De Ziekenfondsraad concludeerde dat 'er binnen ziekenhuizen op sterk uiteenlopende wijzen gehandeld wordt'. In vier ziekenhuizen bleek Taxol alleen te worden verstrekt in het kader van onderzoek waarbij het middel door de producent gratis werd geleverd. Uit de inventarisatie bleek verder dat het middel in zes ziekenhuizen uitsluitend wordt verstrekt als de patiënte bij een bepaalde zorgverzekeraar verzekerd is waarmee een betalingsregeling is getroffen. Is de patiënte bij een ander verzekerd, dan komt zij niet in aanmerking voor behandeling. In 28 ziekenhuizen wordt het middel uit budgettaire overwegingen helemaal niet verstrekt en wordt evenmin verwezen naar andere ziekenhuizen waar het wel wordt gebruikt en eventueel gratis wordt gegeven in het kader van een onderzoek naar de werkzaamheid van het preparaat. In één ziekenhuis bleek Taxol alleen te worden gegeven als de patiënt het zelf betaalt. “Bij de patiënt kan gemakkelijk de indruk worden gewekt dat met het voorschrijven van Taxol een zeer speciale gunst wordt verleend”, aldus het rapport van de Ziekenfondsraad.

Een patiënte kreeg alleen Taxol als ze haar mond erover hield. Die stelling in het rapport werd versterkt door een opmerking van het Landelijk Contactorgaan Begeleiding Borstkankerpatiënten: “Een patiënt die momenteel in een algemeen ziekenhuis wordt behandeld met Taxol mocht dit niet aan anderen vertellen. De arts was bang dat er dan te veel andere patiënten om het middel zouden vragen. Het budget is toereikend voor de behandeling van vijf tot zes patiënten.”

De rapporteur signaleert voor de behandelende specialisten een groot ethisch probleem. “Ofwel hij voldoet aan zijn informatieplicht en vertelt zijn patiënt dat de behandeling met Taxol medisch gewenst is, waarna hij de patiënt moet meedelen dat het financieel niet mogelijk is het middel ook echt te verstrekken. Ofwel hij laat de informatie aan de patiënt over de geïndiceerd zijnde behandeling met Taxol achterwege, teneinde de patiënt de domper van het niet kunnen verkrijgen van het middel te besparen.”

De verschillende opvattingen tussen ziekenhuisdirecties, die met krappe budgetten zitten waaruit de behandeling zou moeten worden betaald, en specialisten hebben inmiddels 'tot spanningen en zelfs conflicten geleid'. Naar schatting van de raad komen tussen 1.800 en 3.500 patiëntes met uitgezaaide eierstokkanker in aanmerking voor behandeling met Taxol, maar krijgen slechts 360 tot 600 vrouwen het op het ogenblik ook werkelijk voorgeschreven.

De behandeling van vrouwen met eierstokkanker met een combinatie van de stoffen cisplatinum (Platinol) en Taxol verdiende bij het verschijnen van dit rapport al onbetwist de voorkeur boven de gebruikelijke chemotherapie van cisplatinum en cyclophosphamide, zo bleek uit een vlak daarvoor verschenen artikel in het Amerikaanse medische tijdschrift New England Journal of Medicine. Het stuk presenteerde de resultaten van een eerste onderzoek dat een duidelijke verbetering laat zien ten opzichte van de gangbare behandeling sinds Platinol vijftien jaar geleden werd geïntroduceerd. Voor de behandelaars betekende die publikatie feitelijk een verdere vergroting van de problemen. Eierstokkanker is de vierde in de rij van dodelijk aflopende vormen van kanker bij de vrouw en de belangrijkste vorm van kanker in de praktijk van de gynaecoloog. Bescheiden rumoer in de Tweede Kamer ontstond begin dit jaar naar aanleiding van het inventariserend onderzoek dat de Ziekenfondsraad had ingesteld op verzoek van minister Borst. De bewindsvrouw stelde de kamerleden gerust door te vertellen dat zij de Vereniging voor oncologie en de Vereniging van Integrale Kankercentra om een richtlijn zou vragen. Dat was een zekere geruststelling, want zo'n richtlijn zou op die manier een 'wettelijk kader' kunnen krijgen en dus een machtswapen kunnen zijn in de richting van de ziekenhuisdirecties. Al eerder was er een richtlijn over het gebruik van groeihormonen opgesteld, die aldus een zekere status heeft gekregen.

Door begin juli aan de opstellers van de richtlijn te vragen de boel maar over de post te sturen, ontbreekt aan het werkstuk nu elke status. De Ziekenfondsraad kent de inhoud, maar is er formeel niet van op de hoogte gesteld. Evenmin is de richtlijn aangeboden aan de zorgverzekeraars en die hoeven dus ook geen stelling in te nemen.

Dat het ministerie op het laatst zo'n bokkespong maakte valt alleen te verklaren uit het feit, dat op 1 juli de verstrekking mogelijk werd gemaakt van een reeks dure, niet-geregistreerde aidsmiddelen, zogeheten HIV-proteaseremmers: saquinavir, indinavir, ritonavir en een ander middel tegen aids, lamivudine. Geen Geneeskundige Vereniging die terug kwam van vakantie om opnieuw een boycot af te kondigen, want er is een speciale subsidie-regeling voor getroffen. Ook ziekenhuisapothekers, die het moeten doen met het budget dat hun directie ter beschikking stelt, hebben niet hoorbaar gereageerd. Dat ze echter het hunne denken van deze handreiking naar aidspatiënten, blijkt wel uit een publikatie in het jongste Pharmaceutisch Weekblad: “Opgemerkt zij dat waardering uitgaat naar minister dr. E. Borst-Eilers die heeft ingezien dat iedere voor deze behandeling in aanmerking komende patiënt zo snel mogelijk over deze geneesmiddelen moet kunnen beschikken, en die de subsidie-regeling heeft mogelijk gemaakt. Hopelijk vindt dit navolging wanneer het geneesmiddelen betreft waar mogelijk minder goed georganiseerde patiëntengroepen baat bij kunnen hebben (bij voorbeeld de kankerpatiënten).”