Verkeerd bloed

Wat te doen met dreigende epidemieën? Die vraag is door de gekke-koeienziekte en donorbloedbesmetting met HIV voor overheden dringend geworden. Traag reageren, zelfs als aan het effect van het besluit mag worden getwijfeld, is al onbehoorlijk overheidshandelen, zo vindt de Ombudsman.

De Nationale Ombudsman oordeelde vorig jaar zomer dat de Nederlandse overheid halverwege jaren tachtig op een aantal punten onzorgvuldig is geweest jegens hemofiliepatiënten die aids opliepen na toediening van een uit donorbloed bereid geneesmiddel. Justitie stelde naar aanleiding van het rapport van de Ombudsman een onderzoek in, maar besloot geen vervolging in te stellen tegen toenmalige bewindslieden en ambtenaren. De huidige minister van Volksgezondheid heeft de conclusie van de Ombudsman aangegrepen om een vergoeding voor de getroffenen vast te stellen, zonder schuld te erkennen.

Maar een voormalige topambtenaar van het ministerie is het niet eens met het oordeel van de Ombudsman en heeft een verdediging geschreven. Dr.H. Cohen was van 1980 tot 1986, in de begintijd van de aids-epidemie, directeur-generaal van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid (RIV), het tegenwoordige RIVM in Bilthoven. Het RIVM is onderdeel van het ministerie met de functie van waakhond voor de volksgezondheid. Als donorbloed besmet kon zijn met virussen, was het aan het RIV om daar tegen te waarschuwen. Cohen was bovendien van 1980 tot 1992 voorzitter van de commissie 'ex artikel 1', die over de toelating en de keuring van bloedproducten in ons land beslist.

Hemofiliepatiënten kregen aids doordat hun uit donorbloed bereide geneesmiddel factor VIII met HIV was besmet. Factor VIII is de bloedstollingsfactor die 85 procent van de hemofiliepatiënten door een genetisch defect niet of slechts gebrekkig zelf kunnen aanmaken. De rest van de hemofiliepatiënten mist factor IX.

Waarom zet Cohen zich nog aan een verdediging? Cohen: “Ik werd nijdig door het rapport van de ombudsman, maar ook door de brief die ik van de minister van justitie kreeg waarin stond dat de procureur-generaal een onderzoek naar me had ingesteld, en door het hoofdartikel in NRC Handelsblad waarin de 'anonieme bureaucratische structuur van het overheidsapparaat' wordt veroordeeld. Kom nou, we wisten toch precies welke ambtenaar wat had gedaan, dat staatssecretaris Dees in de loop van 1987 veel te laat een besluit heeft genomen? Dat staat allemaal in de stukken. De Ombudsman verwijt ons dat we van bepaalde ontwikkelingen niet op de hoogte waren. Maar dat geldt meer voor hem dan voor ons. Veel van de relevante brieven en stukken heeft hij niet gezien. Ik vond het belangrijk om te reageren, omdat we horen te weten welk overheidshandelen tijdens een virtuele epidemie achteraf als onbehoorlijk wordt gekwalificeerd.”

De 'virtuele' aids-epidemie onder hemofiliepatiënten begon formeel eind 1982, toen in de VS aids werd vastgesteld bij hemofiliepatiënten. De epidemie was in Nederland virtueel, omdat er vrijwel zeker patienten waren besmet, maar niemand wist wie of waardoor. Aids openbaart zich meestal pas jaren na besmetting met HIV, en het aidsvirus moest toen zelfs nog ontdekt worden. De epidemie eindigde op 3 juni 1985, toen al het donorbloed op HIV werd gescreend en de bloedstollingsfactor VIII die daaruit werd bereid een verhittingsproces onderging waardoor het besmettingsgevaar verder werd gereduceerd.

Naar schatting 125 tot 170 van de 1.300 hemofiliepatiënten in Nederland hebben tussen eind jaren zeventig en 1985 aids opgelopen. Het aantal slachtoffers had kleiner kunnen zijn, zo valt uit een rapport van de ombudsman te lezen. Het rapport werd geschreven na klachten van de Nederlandse Vereniging van Hemofiliepatiënten over het overheidshandelen.

De eerste aidspatiënten werden in 1981 in de Verenigde Staten herkend onder jonge homoseksuelen. De oorzaak was onbekend. Begin 1983 zochten de betrokken wetenschappers naar een virus dat zich via bloed-bloedcontacten verspreidde. De Nederlandse hemofiliepatiëntenvereniging stuurde in januari 1983 een oproep aan haar de patiënten om mee te doen aan onderzoek naar de aidsbesmetting en daartoe enkele buisjes bloed af te staan. Voor hemofiliepatiënten werd aids een dreigende maar nog niet bestaande ziekte. In de loop van hetzelfde jaar isoleerde de Franse viroloog Montagnier als eerste het aids-veroorzakende virus. Begin 1985 kwam er een test beschikbaar waarmee bloed grootschalig op aanwezigheid van HIV kon worden getest. Vanaf voorjaar 1985 testen de Nederlandse bloedbanken al het donorbloed op HIV. Daarna zijn er in Nederland vrijwel zeker geen hemofiliepatiënten meer besmet.

In 1986 kreeg de eerste Nederlandse hemofiliepatiënt aids. In de jaren daarna volgden er ruim 60. Ruim 140 patiënten of hun nabestaanden hebben zich inmiddels gemeld voor de vergoeding, een aantal anderen hebben behoud van rechten geclaimd, mochten ze bij een test seropositief blijken te zijn.

Cryoprecipitatie

De HIV-besmetting zette een domper op de levensvreugde die factor VIII aan hemofiliepatiënten had verschaft. Onbehandelde hemofiliepatiënten bloeden snel als ze zich stoten. Interne bloedingen, vooral in de gewrichten, zijn daarbij talrijker en invaliderender dan open wonden. In de jaren zestig stierven veel patiënten nog als jong-volwassene. Maar behandeling met factor VIII betekende dat de hemofiliepatiënten een normale levensverwachting kregen.

Factor VIII kwam begin jaren zeventig op grote schaal beschikbaar nadat een eenvoudige techniek was ontwikkeld waarmee het stollingseiwit uit bloedplasma kon worden gewonnen. Het plasma, de heldere bloedvloeistof die overblijft als witte en rode bloedcellen en bloedplaatjes uit het bloed zijn verwijderd, wordt bevroren en vervolgens bij koelkasttemperatuur ontdooit. Een deel van de bloedeiwitten met factor VIII drijft dan als een vlokkerig neerslag in het plasma. Cryoprecipitatie (koude-neerslag) heet deze techniek. Eerst door hepatitisbesmettingen (die leverontstekingen veroorzaken), later door HIV-besmetting werd duidelijk dat naast vele andere bloedeiwitten ook virussen in het product aanwezig bleven. Eind jaren zeventig kwam een zuiveringsmethode beschikbaar waarmee veel overbodige bloedeiwitten uit het factor VIII preparaat werden verwijderd. Gezuiverde factor VIII had minder vervelende bijwerkingen en kon sneller worden toegediend, maar ook bij deze zuivering bleven de virussen aanwezig, bleek al snel. Cryoprecipitatie was mogelijk met plasma van een tiental patiënten. De zuivering was alleen economisch uitvoerbaar op samengevoegd plasma van duizend tot enkele tienduizenden patiënten. Eén HIV-positieve donor is voldoende om een hele partij te besmetten. De kans op besmetting door gezuiverd preparaat werd daardoor veel groter dan de besmettingskans door cryoprecipitaat. In Nederland produceerden begin jaren tachtig veel van de 23 bloedbanken cryoprecipitaat. De productie van gezuiverd factor VIII was ondergebracht bij het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst (CLB) in Amsterdam waaraan de bloedbanken plasma moesten leveren. De Nederlandse producten waren afkomstig van onbetaalde Nederlandse donoren. Daarnaast werd er commercieel bereid gezuiverd factor VIII uit Amerika geïmporteerd, afkomstig van betaalde donoren. Onder deze laatste donoren, vooral afkomstig uit de arme lagere sociale klasse, waren veel meer mensen met virussen besmet dan onder de onbetaalde middenklassedonoren die aan de Nederlandse bloedbanken hun bloed afstonden.

Sinds eind 1982 realiseerden gezondheidszorgcontroleurs en behandelaren zich dat een aids-epidemie onder hemofiliepatiënten dreigde. Het RIV adviseerde begin 1983 de minister om geheel over te stappen op Nederlands cryoprecipitaat dat op theoretische grond - HIV-testen ontbraken immers - de laagste besmettingskansen had. Invoer van Amerikaanse producten moest worden verboden. Homoseksuele donoren zouden zich terug moeten trekken als donor. Cohen: “Na overleg tussen ministerie en de patiëntenvereniging werd toch besloten om de drie bronnen van factor VIII te handhaven. Weren van Amerikaans product was moeilijk omdat de Raad van State de overheid in 1979 in het ongelijk had gesteld toen werd geprobeerd om Amerikaans product van betaalde donoren te weren. Het belangrijkste argument daarbij was dat het CLB bij schaarste zelf Amerikaans factor VIII had geïmporteerd.”

Hittebehandeling

Volgens Cees Smit, coördinator van de patiëntenvereniging van hemofiliepatiënten, waren behandelaren en patiënten tegen weren van gezuiverd factor VIII van Nederlandse en Amerikaanse oorsprong, omdat dat op korte termijn tot tekorten zou leiden en omdat de Amerikanen net met verhit gezuiverd product op de markt kwamen. Cohen: “De Food and Drug Administration in de VS heeft factor VIII niet van de markt gehaald. De FDA dacht dat de nieuwe hittebehandeling die verplicht was gesteld om hepatitisvirus te vernietigen ook HIV wel zou doen verdwijnen. Dat was een gok zonder virologische basis.”

Smit noemt ook een reden waarom de patiënten niet zelf stopten: “We leefden in een periode waarin niemand ooit een aidspatiënt had gezien. Niemand wist wat het zou gaan betekenen voor patiënten en hun families.”

Bijna twee jaar later, eind 1984, werd pas bevestigd dat de hittebehandeling van factor VIII ook HIV grotendeels vernietigde. Op dat moment hadden de Nederlandse overheid en behandelaren beter kunnen besluiten helemaal op Amerikaans verhit product over te stappen, of de hittebehandeling zeer snel in Nederland in te voeren, oordeelt de Ombudsman.

Op drie punten heeft de overheid volgens de ombudsman niet behoorlijk gehandeld, maar de kwestie van de invoering van hittebehandeling tussen eind 1984 en de zomer van 1985 is de belangrijkste. Toen heeft de overheid, schrijft de Ombudsman, te weinig initiatieven ontplooid. Cohen vecht dat aan en laat zien dat er veel meer is gebeurd dan de Ombudsman wist. De Ombudsman vond verder dat te laat, namelijk pas in december 1987, een dwingende aanwijzing is gegeven aan de Nederlandse bloedbanken om over te schakelen op hittebehandeling. Daar is Cohen het mee eens. Ten derde verwijt de Ombudsman de overheid dat er tot begin 1988 is gewacht voordat een gezuiverd en verhit, maar mogelijk toch met HIV geïnfecteerd preparaat van de Amerikaanse producent Armour van de markt is gehaald. Cohen documenteert uitvoerig en overtuigend dat dat verwijt onzin is.

Het grote strijdpunt tussen Cohen en de Ombudsman is dus de vraag of de overheid te weinig heeft gedaan om niet-hittebehandelde product zo snel mogelijk van de markt te weren en een hittebehandeld product beschikbaar te hebben. Dit is ook het belangrijkste punt omdat door deze vertraging nog enkele patiënten besmet zijn geraakt. De andere verwijten van de Ombudsman hebben hoogstwaarschijnlijk geen gevolgen voor de patiënten gehad.

Cohen is het er om te beginnen niet mee eens dat het Amerikaans hittebehandeld preparaat eind 1984 minder besmettelijk zou zijn dan het Nederlandse cryoprecipitaat, dat het RIVM had gadviseerd. Cohen: “Het virus werd bij de toenmalige hittebehandeling niet helemaal vernietigd. Het is aangetoond dat als er veel virus in het product zat, zoals met het Amerikaanse plasma van betaalde donoren het geval was, je ook van verhit factor VIII aids kunt krijgen. Die besmetting is bij Amerikaanse en ook bij één, mogelijk vier Nederlandse patiënten beschreven.”

Weerwoord

Uit het weerwoord van Cohen dat hij in mei van dit jaar met een rapport afrondde en waarvan een samenvatting verscheen in Medisch Contact (21 juni), blijkt nog sterker dan uit het rapport van de Ombudsman de tegenstellingen tussen Haagse en Bilthovense afdelingen van het ministerie die het niet over het te voeren beleid rond de bloedvoorziening eens konden worden. Cohen memoreert ook dat het onmogelijk was om 23 bloedbanken te controleren. Het was al jaren bekend, citeert ook de Ombudsman uit stukken van begin jaren tachtig, dat door de versnippering de kwaliteitsbewaking van de bloedvoorziening niet optimaal was.

Het is “niet gebruikelijk met derden in discussie te treden over een door hem uitgebracht rapport”, schrijft Ombudsman mr.drs.M. Oosting, maar voor Cohen maakt hij een uitzondering. Cohen veegt het straatje van de commissie ex artikel 1 schoon, vindt Oosting. En bovendien geeft Cohen als oud-directeur-generaal van het RIV een technisch-biologisch exposé waar de Ombudsman niet in geïnteresseerd is. Ook interesseert de Ombudsman niet wat er binnen het ministerie gebeurt. Zijn “invalshoek (...) was (...) die van de bestuurlijke verantwoordelijkheid en het desbetreffende besluitvormingsproces”.

Voor Cohen heeft een oordeel over procedures weinig waarde. “In Canada zijn de juristen uiterst tevreden omdat het besluitvormingsproces over de factor VIII bloedproducten vlekkeloos is verlopen”, schampert Cohen, “Iedereen heeft op tijd gereageerd toen er nieuwe gegevens beschikbaar kwamen en tijdig maatregelen getroffen. Maar het waren wel de verkeerde maatregelen, want er zijn twee- tot driemaal zoveel hemofiliepatiënten geïnfecteerd als bij ons. Als je alleen procedures bekijkt en niet bekijkt wát er besloten is, heeft het werk van een Ombudsman niet zoveel zin. Bovendien is het niet waar dat de Ombudsman niet inhoudelijk geïnteresseerd is, want hij citeert uit de wetenschappelijke literatuur en uit correspondentie binnen het ministerie. Maar selectief, hij heeft veel gemist.”

Zo ontbreekt enige verwijzing naar het bestaan van het referentiecentrum in de Van Creveldkliniek voor hemofiliepatiënten in Bilthoven waar vanaf 1982 de epidemie werd gevolgd. Cohen kreeg ministeriële toestemming om het referentiecentrum in te stellen, mogelijk als doekje voor het bloeden nadat hij in 1982 na hooglopende meningsverschillen uit een werkgroep was gezet die nieuwe wetgeving voor de bloedvoorziening moest voorbereiden. Cohen: “In Den Haag wilden ze als beleid de regels van de Amerikaanse Food and Drug Administration voor bloedproducten overnemen, waarbij een medicijn wordt toegelaten, maar niet iedere geproduceerde partij apart door de overheid wordt gecontroleerd. Ik zei dat dat niet kon met bloed. Bloed is een te gevaarlijk product. Je kunt dat niet onder dezelfde regels laten vallen als een geneesmiddel dat je maakt van zuivere uitgangsstoffen. Daarom ben je afhankelijk van ketenbeheer. Dat begint met het gebruik van donoren met weinig kans op besmetting en eindigt met de controle van iedere partij bereid medicijn. In België is dat bijvoorbeeld heel goed gegaan. Daar waren 5.000 vrijwillige 'eredonoren' die al lang bloed gaven waar nog nooit iets mis was geweest ingeschakeld om via plasmaforese, waarbij je veel plasma kunt afnemen doordat je de bloedcellen weer aan de donor teruggeeft, het plasma af te staan dat voor cryoprecipitatie werd gebruikt. België heeft 3,8 besmette hemofiliepatiënten per miljoen inwoners. Nederland zit op 12 per miljoen, de Verenigde Staten op 23 tot 38 per miljoen. In België, door frequente contacten met Afrika allerminst een aidsvrij land, is aangetoond dat het veel goedkoper en veel veiliger kon.”

De Ombudsman beschrijft wel de strubbelingen rond de bloedvoorziening, maar concludeert daaruit niet dat de hemofiliepatiënten daardoor schade hebben opgelopen. Daarvoor spitst hij zich toe op het moment van invoering van de hittebehandeling.

Cohen: “De Ombudsman vindt dat eind oktober 1984, op het moment waarop in de wetenschappelijke literatuur werd gepubliceerd dat vast stond dat hittebehandeling HIV doodt, Nederland direct had moeten overschakelen op hittebehandeld product. Maar zo verloopt het invoeren van een nieuwe techniek niet. Kennis over deze hittebehandeling was in Nederland niet lang genoeg beschikbaar. Wat hadden we moeten doen? De productie van factor VIII door het CLB stoppen? Dat was politiek en maatschappelijk na alles wat er in de jaren daarvoor was gebeurd nooit gelukt. Het RIV en de commissie ex art. 1 hebben er op toegezien dat de hittebehandeling zo snel mogelijk werd ingevoerd bij het CLB, maar daarvoor moesten nog klinische proeven worden genomen. Daar zijn stukken over die de ombudsman niet heeft gezien, zodat het lijkt alsof we niets deden.”

Cohen concludeert in zijn artikel in Medisch Contact dat zijn commissie ex art.1 al een jaar eerder kennis over de hittebehandeling van factor VIII in huis had moeten halen, zonder dat bekend was welk virus er wel en niet door werd vernietigd. Die technologie was eind 1983 te koop. Cohen: “Dat heb ik mezelf achteraf verweten, dat de overheid toen geen licentie heeft gekocht. Maar daar heeft de Ombudsman het niet over.”

Bloedbanken

Generaliserend valt uit het rapport van de Ombudsman af te leiden dat een vertraging in de invoering van een nieuwe procedure van een paar maanden, in dit geval veroorzaakt door kennisachterstand, ook al gebeurt het in een weinig overzichtelijke situatie, achteraf tot de conclusie van onbehoorlijk overheidshandelen leidt.

Behalve tot een vergoeding heeft het rapport van de Ombudsman er mede toe geleid dat de al bijna twintig jaar slepende loopgravenoorlog tussen CLB, bloedbanken en overheid wordt beëindigd. Wat achtereenvolgende bewindslieden en voor de bloedbanken vernietigende adviezen (Ginjaar (1982), Twijnstra en Gudde (1992), Koopmans (1995)) niet konden bewerkstelligen, daar werkte waarschijnlijk het rapport van de Ombudsman als beslissende hefboom.

Op 11 juli van dit jaar heeft de ministerraad besloten om de autonomie van de bloedbanken te beëindigen. De nu nog 22 bloedbanken zullen in aantal verminderen tot 9 en met het CLB worden ondergebracht in een organisatie gebracht die rechtstreeks onder het ministerie valt. Cohen: “Dit is een opzienbarende terugkeer van de overheid als verantwoordelijke voor de openbare gezondheidszorg. Dit gevolg heeft mijn woede over het rapport van de Ombudsman weggenomen.”

Minister Borst noemt een landelijk uniform kwaliteitsbeleid en een afdwingbare uitvoering als uitgangspunten voor de reorganisatie. Verder staat doelmatigheid voorop en blijft het principe gehandhaafd dat donoren niet worden betaald. Nederland streeft ernaar landelijk te kunnen voorzien in de eigen behoefte aan bloed en bloedproducten.

Heeft de overheid geleerd?

Gezien het ingrijpen in de Nederlandse bloedvoorziening wel. Ook als wordt gekeken naar de maatregelen rond de gekke-koeien-ziekte en het mogelijk ontstaan van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob bij mensen door de consumptie van rundvlees.

Maar op kleinere schaal is het overheidshandelen is nog steeds zo traag dat de Ombudsman moeiteloos opnieuw tot een negatief oordeel kan komen. Smit van de hemofiliepatiëntenverenging: “In januari stuurden de hemofiliebehandelaren een brief naar het ministerie met de vraag of vaccinatie van de hele patiëntengroep tegen hepatitis A niet voor de hand ligt, omdat in het buitenland besmetting met hepatitis A via bloedproducten is opgetreden. Daarop is nog steeds geen antwoord ontvangen.”

Smit: “Met af en toe een brief tijdig beantwoorden kun je al veel ellende voorkomen, geeft de Ombudsman aan. Maar de principiële vraag of de overheid optimale of maximale veiligheid moet bieden is niet beantwoord. Los daarvan vind ik dat als eenmaal een catastrofe aan het licht komt, de overheid nog steeds de taak heeft snel te reageren. In een aantal landen om ons heen heeft het snel vergoeden van geleden schade zonder schuld te bekennen veel frustratie voorkomen. Pas minister Borst durfde zo'n stap te zetten.”

    • Wim Köhler